warunki umowy dodatkowej

WARUNKI UMOWY DODATKOWEJ
GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA WYPADEK
POWA˚NEGO URAZU DZIECKA
NA SKUTEK NIESZCZ¢ÂLIWEGO WYPADKU
POSTANOWIENIA OGÓLNE
§1
Postanowienia niniejszych Warunków Umowy Dodatkowej Grupowego Ubezpieczenia na wypadek Poważnego Urazu Dziecka na skutek Nieszczęśliwego
Wypadku (zwanych dalej Warunkami) stanowią rozszerzenie zakresu ochrony ubezpieczeniowej udzielanej na podstawie Ogólnych Warunków
Grupowego Ubezpieczenia na Życie (zwanych dalej OWU).
DEFINICJE
§2
Użytym w niniejszych Warunkach określeniom nadaje się znaczenie przyjęte w OWU. Na potrzeby niniejszych Warunków wymienione poniżej terminy
mają następujące znaczenia:
1. Umowa Dodatkowa – Umowa ubezpieczenia zawierana na podstawie niniejszych Warunków łącznie z Umową Podstawową lub w trakcie jej
obowiązywania jako rozszerzenie Umowy Podstawowej, na podstawie pisemnego wniosku Ubezpieczającego, pod warunkiem zaakceptowania
powyższego wniosku przez Pramerica Życie TUiR SA;
2. Poważny Uraz – w wyniku Nieszczęśliwego Wypadku fizyczna utrata lub trwałe uszkodzenie funkcji organu, narządu, układu lub kończyny, a także
złamanie niepowodujące trwałej utraty funkcji kończyny. Ochroną ubezpieczeniową w ramach niniejszej Umowy Dodatkowej objęte są wyłącznie
przypadki określone w tabeli w § 7 ust. 3 niniejszych Warunków;
3. Nieszczęśliwy Wypadek – nagłe, zewnętrzne, niezależne od woli i stanu zdrowia Dziecka zdarzenie, które spowodowało u Dziecka fizyczne obrażenia
ciała, niemające bezpośredniego lub pośredniego źródła w jakimkolwiek fizycznym lub psychicznym schorzeniu Dziecka. Za Nieszczęśliwy Wypadek
nie uważa się zawału, wylewu krwi, udaru, zatrucia oraz wszelkich innych chorób lub infekcji (w tym występujących nagle);
4. Dziecko – dziecko Ubezpieczonego, które w chwili zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego ukończyło 1. miesiąc i nie ukończyło 25. roku życia.
ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE
§3
Zdarzeniem ubezpieczeniowym jest Poważny Uraz Dziecka na skutek Nieszczęśliwego Wypadku oceniany na podstawie tabeli w § 7 ust. 3 niniejszych
Warunków, o ile łącznie spełnione zostały następujące warunki:
1. Dziecko odniosło fizyczne obrażenia ciała na skutek Nieszczęśliwego Wypadku, który miał miejsce w okresie odpowiedzialności Pramerica Życie TUiR SA
oraz
2. Fizyczne obrażenia ciała powodujące Poważny Uraz Dziecka zostały stwierdzone w terminie 180 dni od daty Nieszczęśliwego Wypadku; oraz
3. Bezpośrednią i wyłączną przyczyną Poważnego Urazu Dziecka były wyżej wymienione obrażenia ciała.
OKRES TRWANIA ODPOWIEDZIALNOŚCI PRAMERICA ŻYCIE TUiR SA
§4
1. Odpowiedzialność Pramerica Życie TUiR SA rozpoczyna się od dnia objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową z tytułu Umowy Dodatkowej.
2. Odpowiedzialność Pramerica Życie TUiR SA wygasa:
a) z chwilą rozwiązania Umowy Podstawowej lub Umowy Dodatkowej, jednak nie później niż z końcem Miesiąca Polisowego, w którym Ubezpieczony
ukończy 65 lat, chyba że Specyfikacja Polisy stanowi inaczej lub
b) w odniesieniu do danego Dziecka:
–– z chwilą śmierci Dziecka; lub
–– z ostatnim dniem Miesiąca Polisowego, w którym Dziecko kończy 25 lat;
w zależności, która z dat przypada wcześniej, chyba że Specyfikacja Polisy stanowi inaczej.
WYŁĄCZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI PRAMERICA ŻYCIE TUiR SA
§5
Pramerica Życie TUiR SA wolna jest od odpowiedzialności z tytułu niniejszej Umowy Dodatkowej jeżeli Poważny Uraz Dziecka powstał w wyniku:
1. Próby samobójstwa Dziecka, samookaleczenia lub okaleczenia na własne życzenie, niezależnie od stanu poczytalności Dziecka;
2. Aktywnego i dobrowolnego uczestnictwa Dziecka w aktach przemocy (z wyłączeniem obrony własnej);
3. Popełnienia przez Dziecko czynu noszącego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa, a także w wyniku stawiania oporu podczas zatrzymania lub
aresztowania;
4. Nieszczęśliwego Wypadku spowodowanego przez Dziecko, jeżeli pozostawało ono w stanie po użyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, pod
wpływem narkotyków lub innych środków odurzających (z wyjątkiem środków zażywanych zgodnie z zaleceniem lekarza), a stan ten miał wpływ na
zaistnienie Nieszczęśliwego Wypadku;
5. Działań wojennych, czynnego udziału Dziecka w aktach terroru lub w zamieszkach.
WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
§6
1. W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego objętego ochroną ubezpieczeniową z tytułu niniejszej Umowy Dodatkowej,
Pramerica Życie TUiR SA wypłaci Ubezpieczonemu Świadczenie stanowiące procent Sumy Ubezpieczenia, określonej w Specyfikacji Polisy,
aktualnej na dzień zajścia Nieszczęśliwego Wypadku, powodującego Poważny Uraz Dziecka.
2. Wypłata Świadczenia nastąpi po otrzymaniu i zaakceptowaniu przez Pramerica Życie TUiR SA kompletu dokumentów niezbędnych do ustalenia
odpowiedzialności Pramerica Życie TUiR SA zgodnie z niniejszymi Warunkami.
3. Dokumenty niezbędne do wykonania zobowiązań z tytułu niniejszej Umowy Dodatkowej:
a) wypełniony wniosek o wypłatę świadczenia;
b) kopia dokumentu tożsamości Ubezpieczonego;
c) akt urodzenia Dziecka;
d) kopia dokumentacji medycznej z udzielenia pierwszej pomocy, leczenia i rehabilitacji;
e) dokument opisujący okoliczności wypadku Dziecka wydany przez organ prowadzący postępowanie (np. policja, prokuratura) – jeśli jest
w posiadaniu wnioskującego;
f ) pisemne oświadczenie Dziecka, które w dniu zgłoszenia roszczenia ma ukończony 18. rok życia, o zgodzie na przetwarzanie jego danych osobowych
oraz na uzyskanie przez Pramerica Życie TUiR SA od podmiotów wykonujących działalność leczniczą, które udzielały świadczeń zdrowotnych na
jego rzecz, informacji – w tym kopii dokumentacji medycznej – o okolicznościach związanych z ustaleniem prawa do świadczenia;
g) inne uzasadnione dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności roszczenia na wniosek Pramerica Życie TUiR SA.
4. Kopie dokumentów powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez notariusza albo instytucję, która wydała dokument, lub osoby
upoważnione przez Pramerica Życie TUiR SA.
USTALENIE WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA DO WYPŁATY
§7
1. Ustalenie Poważnego Urazu Dziecka jest możliwe po zakończeniu leczenia i procesu rehabilitacji.
2. W przypadku stwierdzenia wystąpienia Poważnego Urazu Dziecka, Pramerica Życie TUiR SA wypłaci Świadczenie w wysokości określonej
w poniższej tabeli, jako procent Sumy Ubezpieczenia z tytułu niniejszej Umowy Dodatkowej, aktualnej na dzień zajścia Nieszczęśliwego Wypadku,
powodującego Poważny Uraz Dziecka.
3. Zasadność i wysokość Świadczenia zostanie ustalona przez lekarza Pramerica Życie TUiR SA na podstawie poniższej tabeli:
ZDARZENIA OBJĘTE OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ
WYSOKOŚĆ ŚWIADCZEŃ
W % SUMY UBEZPIECZENIA
TRWAŁE INWALIDZTWO
Kończyny górne
1.
Utrata kończyny powyżej stawu łokciowego
80%
2.
Utrata kończyny powyżej nadgarstka
60%
3.
Utrata kończyny w nadgarstku
55%
4.
Całkowita utrata wszystkich palców ręki
50%
5.
Całkowita utrata kciuka i palca wskazującego
35%
6.
Całkowita utrata kciuka i palca innego niż wskazujący
25%
7.
Całkowita utrata kciuka (oba paliczki)
20%
8.
Utrata paliczka dalszego kciuka
8%
9.
Całkowita utrata palca wskazującego
15%
10.
Utrata paliczka dalszego palca wskazującego
4%
11.
Utrata paliczka środkowego palca wskazującego
9%
12.
Całkowita utrata palca innego niż kciuk i palec wskazujący
5%
13.
Utrata paliczka dalszego III-V palca ręki
1%
14.
Utrata paliczka środkowego III-V palca ręki
3%
Kończyny dolne
2
15.
Utrata kończyny powyżej kolana
80%
16.
Utrata kończyny powyżej stawu skokowego
60%
17.
Utrata kończyny na poziomie stawu skokowego
45%
18.
Utrata kończyny w obrębie stępu
40%
19.
Utrata kończyny w obrębie śródstopia
30%
20.
Całkowita utrata wszystkich palców stopy
25%
21.
Całkowita utrata czterech palców stopy (łącznie z paluchem)
20%
22.
Całkowita utrata palucha
10%
23.
Całkowita utrata palca stopy innego niż paluch
3%
Głowa
24.
Całkowita i nieodwracalna utrata wzroku w obojgu oczach
100%
25.
Całkowita i nieodwracalna utrata słuchu w obojgu uszach
100%
26.
Całkowita i nieodwracalna utrata mowy
100%
27.
Całkowita i nieodwracalna utrata wzroku w jednym oku
40%
28.
Całkowita i nieodwracalna utrata słuchu w jednym uchu
20%
29.
Utrata nosa w całości (łącznie z kośćmi nosa)
30%
ZŁAMANIA
Złamania w obrębie czaszki
30.
Złamania pokrywy czaszki – za każdą kość
2%
31.
Złamanie podstawy czaszki
6%
32.
Złamanie kości nosa lub przegrody nosa z przemieszczeniem
2%
33.
Złamanie kości nosa lub przegrody nosa bez przemieszczenia
1%
34.
Złamanie kości jarzmowej z przemieszczeniem
3%
35.
Złamanie kości jarzmowej bez przemieszczenia
1%
36.
Złamanie twarzoczaszki – kości szczękowych, zatok, oczodołu (za każdą kość) z przemieszczeniem
5%
37.
Złamanie twarzoczaszki – kości szczękowych, zatok, oczodołu (za każdą kość) bez przemieszczenia
2%
38.
Złamanie żuchwy – wieloodłamowe
6%
39.
Złamanie żuchwy – inne niż wieloodłamowe
4%
40.
Złamanie mózgoczaszki i twarzoczaszki (z wyłączeniem nosa, zębów i kości jarzmowych)
5%
Złamania w obrębie klatki piersiowej
41.
Złamanie od 1 do 3 żeber
2%
42.
Złamanie od 4 do 8 żeber
7%
43.
Złamanie 9 i więcej żeber
12%
44.
Złamanie mostka z przemieszczeniem
5%
45.
Złamanie mostka bez przemieszczenia
2%
46.
Kompresyjne złamanie trzonów kręgów – za każdy kręg
Złamania kręgosłupa
7%
47.
Złamanie wyrostków kolczystych lub poprzecznych – za każdy wyrostek
1%
48.
Złamanie łuków kręgów – za każdy łuk
3%
49.
Złamanie kości ogonowej bez przemieszczenia
2%
50.
Złamanie kości ogonowej z przemieszczeniem
4%
Złamania w obrębie miednicy
51.
Złamanie panewki stawu biodrowego
52.
Złamanie miednicy z przerwaniem obręczy biodrowej:
10%
a) w odcinku przednim jednostronnie
2%
b) w odcinku przednim obustronnie lub jednostronnie – kość łonowa i kulszowa
5%
c) w odcinku przednim i tylnym bez przemieszczenia
10%
d) w odcinku przednim i tylnym z przemieszczeniem
20%
3
53.
Złamanie miednicy bez przerwania obręczy biodrowej:
a) złamanie jednomiejscowe bez przemieszczenia
2%
b) złamanie jednomiejscowe z przemieszczeniem
4%
c) złamanie wielomiejscowe bez przemieszczenia
5%
d) złamanie wielomiejscowe z przemieszczeniem
10%
Złamania w obrębie kończyny górnej
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
4
Złamanie łopatki:
a) wieloodłamowe
5%
b) jednomiejscowe z przemieszczeniem
3%
c) inne złamania
1%
Złamanie obojczyka:
a) wieloodłamowe
5%
b) jednomiejscowe z przemieszczeniem
3%
c) inne złamania
1%
Złamanie nasady bliższej kości ramiennej:
a) wieloodłamowe
10%
b) jednomiejscowe z przemieszczeniem
4%
c) inne złamania
2%
Złamanie trzonu kości ramiennej:
a) wieloodłamowe
8%
b) jednomiejscowe z przemieszczeniem
4%
c) inne złamania
2%
Złamanie nasady dalszej kości ramiennej:
a) wieloodłamowe
8%
b) jednomiejscowe z przemieszczeniem
5%
c) inne złamania
2%
Złamanie trzonu kości przedramienia – za każdą kość:
a) wieloodłamowe
7%
b) jednomiejscowe z przemieszczeniem
5%
c) inne złamania
2%
Złamanie dalszych nasad kości przedramienia – za każdą kość:
a) wieloodłamowe
7%
b) jednomiejscowe z przemieszczeniem
4%
c) inne złamania
2%
Złamanie kości nadgarstka:
a) złamania mnogie (2 lub więcej)
6%
b) jednomiejscowe z przemieszczeniem
4%
c) inne złamania
2%
62.
63.
64.
65.
66.
67.
Złamanie I kości śródręcza:
a) wieloodłamowe
6%
b) jednomiejscowe z przemieszczeniem
4%
c) inne złamania
2%
Złamanie II kości śródręcza:
a) wieloodłamowe
4%
b) jednomiejscowe z przemieszczeniem
2%
c) inne złamania
1%
Złamanie III, IV, V kości śródręcza – za każdą kość:
a) wieloodłamowe
2%
b) jednomiejscowe z przemieszczeniem
1%
c) inne złamania
1%
Złamanie kciuka:
a) wieloodłamowe
6%
b) jednomiejscowe z przemieszczeniem
4%
c) inne złamania
2%
Złamanie palca wskazującego:
a) wieloodłamowe
4%
b) jednomiejscowe z przemieszczeniem
2%
c) inne złamania
1%
Złamanie palca III, IV, V – za każdy palec:
a) wieloodłamowe
2%
b) jednomiejscowe z przemieszczeniem
1%
c) inne złamania
1%
Złamania w obrębie kończyny dolnej
68.
69.
70.
71.
Złamanie bliższej nasady kości udowej:
a) wieloodłamowe
15%
b) jednomiejscowe z przemieszczeniem
10%
c) inne złamania
8%
Złamanie trzonu kości udowej:
a) wieloodłamowe
12%
b) jednomiejscowe z przemieszczeniem
8%
c) inne złamania
4%
Złamanie dalszej nasady kości udowej:
a) wieloodłamowe
10%
b) jednomiejscowe z przemieszczeniem
5%
c) inne złamania
3%
Złamanie rzepki:
a) wieloodłamowe
8%
5
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
6
b) jednomiejscowe z przemieszczeniem
5%
c) inne złamania
3%
Złamanie bliższej nasady kości podudzia – za każdą kość:
a) wieloodłamowe
12%
b) jednomiejscowe z przemieszczeniem
8%
c) inne złamania
5%
Złamanie trzonu kości podudzia – za każdą kość:
a) wieloodłamowe
10%
b) jednomiejscowe z przemieszczeniem
7%
c) inne złamania
4%
Złamanie dalszej nasady kości podudzia – za każdą kość:
a) złamanie kostki bocznej bez przemieszczenia
2%
b) złamanie kostki bocznej z przemieszczeniem
3%
c) złamanie kostki przyśrodkowej bez przemieszczenia
3%
d) złamanie kostki przyśrodkowej z przemieszczeniem
5%
e) złamanie dwukostkowe z przemieszczeniem
8%
f) złamanie dwukostkowe bez przemieszczenia
5%
g) złamanie trójkostkowe z przemieszczeniem
10%
h) złamanie trójkostkowe bez przemieszczenia
6%
i)
3%
inne złamania
Złamanie kości skokowej i piętowej – za każdą kość:
a) złamanie wieloodłamowe
8%
b) jednomiejscowe z przemieszczeniem
5%
c) inne złamania
3%
Złamanie kości stępu – za każdą kość:
a) złamanie wieloodłamowe
6%
b) jednomiejscowe z przemieszczeniem
4%
c) inne złamania
2%
Złamanie kości śródstopia – za każdą kość:
a) złamanie wieloodłamowe
5%
b) jednomiejscowe z przemieszczeniem
3%
c) inne złamania
2%
Złamanie palucha:
a) złamanie wieloodłamowe
4%
b) jednomiejscowe z przemieszczeniem
2%
c) inne złamania
1%
Złamanie palców II-V – za każdy palec:
a) złamanie wieloodłamowe
2%
b) jednomiejscowe z przemieszczeniem
1%
c) inne złamania
1%
OPARZENIA
80.
81.
Oparzenia skóry II°:
a) poniżej 4,5% całkowitej powierzchni ciała (TBSA)
1%
b) od 4,5% do 9% całkowitej powierzchni ciała (TBSA)
7%
c) od 9,1% do 18% całkowitej powierzchni ciała (TBSA)
20%
d) od 18,1% do 27% całkowitej powierzchni ciała (TBSA)
40%
e) powyżej 27% całkowitej powierzchni ciała (TBSA)
100%
Oparzenia skóry III°:
a) poniżej 4,5% całkowitej powierzchni ciała (TBSA)
3%
b) od 4,5% do 9% całkowitej powierzchni ciała (TBSA)
25%
c) od 9,1% do 18% całkowitej powierzchni ciała (TBSA)
60%
d) powyżej 18% całkowitej powierzchni ciała (TBSA)
100%
82.
Oparzenia dróg oddechowych wymagające hospitalizacji
10%
83.
Oparzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego wymagające hospitalizacji
10%
ODMROŻENIA
84.
Odmrożenie co najmniej II° jednego palca dłoni
0,5%
85.
Odmrożenie co najmniej II° jednego palca stopy
0,5%
86.
Odmrożenie co najmniej II° więcej niż jednego palca dłoni
2%
87.
Odmrożenie co najmniej II° więcej niż jednego palca stopy
2%
88.
Odmrożenie co najmniej II° w obrębie nosa
2%
89.
Odmrożenie co najmniej II° w obrębie ucha
2%
INNE URAZY
90.
Całkowite i nieodwracalne porażenie (paraliż) co najmniej 2 kończyn
100%
91.
Uraz głowy z koniecznością kraniotomii
20%
92.
Uraz klatki piersiowej z koniecznością torakotomii
10%
93.
Uraz klatki piersiowej z koniecznością drenażu opłucnej
5%
94.
Uraz klatki piersiowej z koniecznością resekcji tkanki płucnej
25%
95.
Uraz jamy brzusznej z koniecznością laparotomii
5%
96.
Uraz jamy brzusznej z koniecznością usunięcia śledziony
15%
97.
Urazowa utrata nerki
30%
98.
Wstrząśnienie mózgu z koniecznością hospitalizacji:
a) od 2 do 5 dni
2%
b) od 6 do 10 dni
5%
c) powyżej 10 dni
7%
4. Świadczenie zostanie pomniejszone o kwoty należne lub wypłacone wcześniej z tytułu tego samego Nieszczęśliwego Wypadku zgodnie z warunkami
niniejszej Umowy Dodatkowej.
5. Za wszystkie uszkodzenia ciała powstałe wskutek jednego zdarzenia Pramerica Życie TUiR SA wypłaci Świadczenie w wysokości nie wyższej niż 100%
Sumy Ubezpieczenia z tytułu niniejszej Umowy Dodatkowej.
6. W przypadku uszkodzenia ciała na skutek Nieszczęśliwego Wypadku w obrębie narządu lub kończyny, których funkcje były upośledzone przed tym
Nieszczęśliwym Wypadkiem, stopień Poważnego Urazu Dziecka zostanie ustalony w wyniku analizy upośledzenia danego narządu lub kończyny
przed i po Nieszczęśliwym Wypadku. Wartość procentowa Poważnego Urazu Dziecka zostanie pomniejszona o upośledzenie istniejące przed tym
Nieszczęśliwym Wypadkiem.
7. Jeżeli według opinii lekarza Pramerica Życie TUiR SA wydanej na podstawie badania i dokumentacji medycznej okres leczenia Dziecka będzie dłuższy
niż 12 miesięcy, na wniosek Ubezpieczonego po upływie 6 miesięcy leczenia Pramerica Życie TUiR SA może dokonać wcześniejszej wypłaty bezspornej
części Świadczenia.
7
8. W przypadku anatomicznej utraty kończyny przez Dziecko Pramerica Życie TUiR SA zobowiązuje się wypłacić Świadczenie bezsporne bez oczekiwania
na zakończenie procesu rehabilitacji.
9. W trakcie rozpatrywania wniosku o wypłatę Świadczenia Pramerica Życie TUiR SA zastrzega sobie prawo do przeprowadzenia na swój koszt badań
lekarskich Dziecka w wyznaczonej przez Pramerica Życie TUiR SA placówce opieki medycznej lub gabinecie lekarskim.
10.Prawo do Świadczenia zostanie przyznane na podstawie opinii lekarza Pramerica Życie TUiR SA wydanej w oparciu o dokumenty, o których mowa
w § 6 ust. 3 niniejszej Umowy Dodatkowej oraz na podstawie wyników badań o których mowa w § 7 ust. 9 niniejszej Umowy Dodatkowej.
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
§8
1. Wszelkie sprawy nieuregulowane niniejszą Umową Dodatkową podlegają uregulowaniom OWU, Specyfikacji Polisy oraz właściwym przepisom
obowiązującego prawa.
2. Niniejsze Warunki Umowy Dodatkowej Grupowego Ubezpieczenia na wypadek Poważnego Urazu Dziecka na skutek Nieszczęśliwego Wypadku
zostały zatwierdzone Uchwałą Nr 4/02/2015 Zarządu Pramerica TUiR SA z dnia 3 lutego 2015 r. i wchodzą w życie z dniem 3 lutego 2015 r.
Beata Mróz
Członek Zarządu
Członek Zarządu
Pramerica Życie TUiR SA
Pramerica Życie TUiR SA
Pramerica Życie Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji SA, al. Jana Pawła II 17, 00-854 Warszawa, Spółka wpisana do rejestru przedsiębiorców w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy
XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS 0000008906, NIP 526-22-62-838, Regon 013281575, Kapitał zakładowy 60 000 000,00 zł w całości opłacony.
M-002-GB/OWU-PUD/I
Helena Gosk