79-letnia chora po przebytym złamaniu nadgarstka po upadku

Chora lat 78
Piotr Głuszko
NIGRR
78- letnia chora L.W. zgłosiła się do lekarza z powodu silnego bólu
pleców między łopatkami, który pojawił się po przeniesieniu niewielkiej
torby z zakupami.
Ból ma charakter stały, raczej miejscowy, nasila się podczas chodzenia
i pionizacji, jest nieco mniejszy w pozycji leżącej. Kaszel i głębszy oddech
ból nasilają.
Podobny ból, pojawił się dwa lata temu i przed rokiem w okolicy lędźwiowej
podczas prac domowych. Chorą konsultowali lekarze ortopedzi:
u chorej przeprowadzono wówczas zabiegi wertebroplastyki z powodu
złamań kręgów. Interwencje te w znacznym stopniu zmniejszyły dolegliwości
bólowe, aż do wystąpienia obecnego epizodu.
Ze strony układu ruchu skarży się na bóle kolan podczas chodzenia po
schodach oraz bóle rąk „na zmianę pogody”. Chodzi z laską.
.
Chora cierpi od wielu lat na niewielkie nadciśnienie tętnicze regulowane lekami,
szybko się męczy, skarży się na okresowe zawroty głowy, w godzinach wieczornych
miewa zgagę, a po jedzeniu często „puste” odbijania,. Przed 4 laty wykonana
gastroskopia potwierdziła obecność niewielkiej przepukliny rozworu przełykowego
i refluks żołądkowo przełykowy. Przeprowadzono także wówczas eradykację
Helicobacter pylori.
Pracowała jako kierowniczka sklepu spożywczego do 61 roku życia, 2 razy rodziła,
Wywiad rodzinny niecharakterystyczny. Obecnie mieszka sama, pomaga jej córka.
W wieku ok. 20 -40 lat paliła do 10 papierosów dziennie, od ponad 30 lat nie pali.
Nie toleruje mleka, je nieco sera, unika pokarmów mięsnych, owoce i surowe jarzyny
wywołują wzdęcia i odbijania. Kawę lubi ale jej „szkodzi”.
Wzrost 162 cm ( w wieku ok. 30 lat miała 169 cm)
Waga 59 kg,
W badaniu fizykalnym zwraca uwagę hiperkyfoza kregosłupa piersiowego,
ograniczenie ruchomości klatki piersiowej, zaznaczone zaniki mięśni grzbietu,
ud, skóra wiotka, blada sucha.
Ręce: obecne średnio zaznaczone guzki Heberdena i Boucharda, niewielka
deformacja w ustawieniu lewego nadgarstka (prawdopodobnie po urazie –
chora nie pamięta.
Wyraźna tkliwość uciskowa w linii kręgosłupa +/- wyrostek ościsty 11 kręgu
piersiowego.
Lekarz we wstepnym badaniu nie stwierdził niedowładów ani innych powikłań
neurologicznych
Lekarz POZ zlecił wykonanie zdjęcia rtg kręgosłupa ( ! )
●
W rtg opisano świeże
złamanie Th11
Nawrót dolegliwości
bólowych kręgosłupa odcinka
piersiowo-lędźwiowego
Przed dwoma laty
wykonano
wertebroplastykę 2 kręgów
●
●
Początkowo poprawa w
zakresie dolegliwości
Ostatnio nawrót dolegliwości
bólowych kręgosłupa odcinka
piersiowo-lędźwiowego
Co powinien teraz zrobić lekarz POZ ?
Skierować pilnie chorą na oddział ortopedyczny celem wykonania kolejnej
wertebroplastyki?
Zapisać tramal lub inny lek przeciwbólowy, polecić założenie gorsetu
Javetta ( chora posiada gorset po poprzednich złamaniach) i skierować
na rehabilitację?
Obliczyć ryzyko złamań kalkulatorem FRAX ?
Zapisać tabletki alendronianu 1x w tygodniu ?
Pilnie skierować chorą do Poradni Leczenia Osteoporozy lub
na szpitalny oddział o odpowiednim profilu (np.reumatologiczny)?
Co powinien zrobić lekarz specjalista np. reumatolog ?
Zapisać tabletki bisfosfonianu raz w tygodniu lub lepiej raz w miesiącu,
sprawdzić stary gorset (bo miała), lub wystawić wniosek na nowy?
Podać w warunkach krótkiej hospitalizacji dożylny bisfosfonian, jeśli nie ma
przeciwwskazań (np. niewydolność nerek).
Wykonanie DXA b.k.k.u i na tej podstawie podjąć decyzję o wyborze
leczenia?
Zapisać denosumab bez refundacji?
Zlecić zapisanie i podanie denosumabu lekarzowi POZ (75+), zabezpieczyć
chorą gorsetem, skierować na rehabilitację i ustalić wizytę kontrolną.
Jednocześnie zlecić pomiar steżenia 25(OH)D, wapnia, fosfatazy alk.,
sprawdzić wydalanie wapnia z moczem.
Kryteria refundacji denosumabu (Prolia)*
u kobiet z osteoporozą po menopauzie od 1.09.2014
odpłatność dla pacjentek 30%
:
•
•
•
•
kobieta w wieku powyżej 60 lat
T-score mniejsze lub równe - 2,5 SD mierzone metodą DXA
po złamaniu osteoporotycznym
po niepowodzeniu leczenia bisfosfonianami lub z
przeciwwskazaniami (nietolerancją) do stosowania doustnych
bisfosfonianów
•
Wszystkie 4 kryteria powinny być spełnione
Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 22.08.2014 dotyczącego wykazu leków refundowanych
Jakie są przeciwwskazania do stosowania doustnych bisfosfonianów?
Choroba refluksowa - GERD (gastroesophageal reflux disease)
• Refluks - czyli zwrotne
zarzucanie treści, w tym
wypadku żołądkowej do
przełyku, ze wszystkimi tego
konsekwencjami
• Bywa fizjologiczny
FRAX WHO fracture risk assessment tool
--------------------------------------------------------------------------------------------Country:
Polska
1.Age : 78
2.Sex
Name: xx
10. Secondary osteoporosis
F
11. Alcohol 3 more units per day No
3.Weight (kg) 59
4.Height (cm) 162
5.Previous fracture
No
12. Femoral neck BMD -0.430
T-score -4.3
Yes
6.Parent fractured hip No
7.Current smoking
No
The ten year probability of fracture (%)
8.Glucocorticoids
No
- major osteoporotic
- hip fracture
9.Rheumatoid arthritis No
37
25
Rozwiązanie optymalne w przypadku chorej L.W. 78 lat
ew.hospitalizacja
DXA, badania biochemiczne etc,
konsultacje innych specjalistów,
fizjoterapia
25(OH)D
>20ng/ml
T-score < -2,5
bisfosfonian i.v. JGP
Jeśli nie ma
p. wskazań
denosumab s.c.JGP(?)
lub lepiej zlecenie
do POZ 75+
monitorowanie leczenia
Poradnia Leczenia Osteoporozy
PRZYCZYNY BRAKU POZYTYWNYCH EFEKTÓW LECZENIA
• brak leczenia!
• brak wdrażania rehabilitacji i farmakoterapii po złamaniach!
• 50% chorych nie przestrzega zaleceń lub całkowicie zaprzestaje
leczenia!
• żle dobrany lek
• nierozpoznana osteoporoza wtórna/ lub inne przyczyny złamania
• obecność „nieusuwalnych” przyczyn ryzyka złamań
• pojawienie się nowych czynników ryzyka w czasie leczenia
• sarkopenia, choroby mięśni
• upadki
• niedobór witaminy D
Wcześniejsze złamania pozwalają przewidzieć wystąpienie kolejnych (1)
• Kobiety, u których wystąpiło
wcześniej złamanie, mają o 86%
większe ryzyko jakiegokolwiek
kolejnego złamania.1
• 1 na 5 kobiet po menopauzie z
wcześniejszym złamaniem kręgu
dozna kolejnego złamania kręgu w
ciągu 1 roku.2
• 45% kobiet ze złamaniem biodra
zgłasza wcześniejsze złamanie
niskoenergetyczne kości.3-5
Wzrost ryzyka o 86%
1 na 5 kobiet ma kolejne złamanie
45% zgłasza wcześniejsze złamanie
• Kobiety z wcześniejszym złamaniem
mają około dwukrotnie większe
ryzyko złamania biodra.6
1. Kanis JA i wsp. Bone 2004;35:375-382. 2. Lindsay R i wsp. JAMA 2001;285:320-323. 3. Lyles KW i wsp. ASBMR 28th Annual Meeting, 15-19 września
2006, Filadelfia, USA: Abstrakt SA405. 4. Edwards BJ i wsp. Clin Orthop Rel Res 2007;461:226-230. 5. McLellan AR i wsp. (2004) Effectiveness of
Strategies for the Secondary Prevention of Osteoporotic Fractures in Scotland (CEPS 99/03). NHS Quality Improvement Scotland. 6. Klotzbuecher CM i
wsp. J Bone Min Res 2000;15:721-739.
●
Przed ok. 2 –laty,w badaniu
MR kręgosłupa L-S
stwierdzono złamanie trzonów
Th11, L2, L4