wniosek o udzielenie dodatkowego urlopu

......................................, .......................................
(miejscowość)
(data – rrrr-mm-dd)
........................................................................
........................................................................
........................................................................
(imię i nazwisko oraz adres zamieszkania pracownika)
........................................................................
........................................................................
........................................................................
(nazwa i adres pracodawcy)
WNIOSEK O UDZIELENIE DODATKOWEGO URLOPU MACIERZYŃSKIEGO
I RODZICIELSKIGO
Na podstawie art. 1791 Kodeksu pracy wnoszę o udzielenie mi bezpośrednio po urlopie macierzyńskim
udzielonym na dziecko ..................................................................................., ....................................................................,
(imię i nazwisko)
(data urodzenia dziecka)
dodatkowego urlopu macierzyńskiego w pełnym wymiarze wynikającym z art. 1821 § 1 Kodeksu pracy, a bezpośrednio
po upływie tego urlopu – urlopu rodzicielskiego w pełnym wymiarze wynikającym z art. 1821a § 1 Kodeksu pracy.
Dodatkowy urlop macierzyński będzie trwał od dnia ....................................... do dnia ...........................................
(data – rrrr-mm-dd)
(data – rrrr-mm-dd)
Urlop rodzicielski będzie trwał od dnia ....................................... do dnia ...........................................
(data – rrrr-mm-dd)
(data – rrrr-mm-dd)
Jednocześnie oświadczam, że z dodatkowego urlopu macierzyńskiego nie będzie korzystał drugi rodzic dziecka
........................................................................
(imię i nazwisko)
.............................................................
(podpis pracownika)
Pouczenie:
Pracownica, nie później niż 14 dni po porodzie, może złożyć pisemny wniosek o udzielenie jej, bezpośrednio po urlopie macierzyńskim, dodatkowego urlopu macierzyńskiego w pełnym wymiarze wynikającym z art. 1821 § 1 Kodeksu pracy, to jest:
– 6 tygodni – przy urodzeniu jednego dziecka,
– 8 tygodni – przy urodzeniu więcej niż jednego dziecka,
a bezpośrednio po takim urlopie — urlopu rodzicielskiego w pełnym wymiarze wynikającym z art. 1821a § 1 Kodeksu pracy, to jest 26 tygodni.
Pracodawca jest obowiązany uwzględnić wniosek pracownicy.