Pobierz plik - Nexter Sp. z oo

Komentarze

Transkrypt

Pobierz plik - Nexter Sp. z oo
Alergologia Współczesna nr 1 (17)
Spis treści
OD REDAKCJI
prof. dr hab. med.
K. Jahnz–Różyk
Od redakcji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 1
prof. dr hab. med.
K. Jahnz–Różyk
Farmakoekonomika swoistej
immunoterapii . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 2
Szanowni Państwo!
prof. dr hab. med. T. Płusa
Zagrożenie ptasią grypą. . str. 7
Siedemnasty numer „Alergologii Współczesnej” wydajemy z okazji zjazdu
Polskiego Towarzystwa Alergologicznego w Wiśle organizowanego przez
prof. Barbarę Rogalę. Proponujemy Państwu lekturę artykułów poruszających zagadnienia związane z immunoterapią swoistą – farmakoekonomiką
(prof. K. Różyk), przyspieszonymi schematami odczulania (dr A. Łata,
prof M. Jutel), jakością wyciągów roztoczy kurzu domowego (dr O. Cromwell).
Ciekawe wyniki ankiety przeprowadzonej wśród lekarzy-alergologów, odnoszących się do szczególnego schematu odczulania z wykorzystaniem
dwóch szczepionek, omówi ekspert z tej dziedziny prof. Marek Jutel.
O niezwykle aktualnym zagadnieniu - zagrożeniu ptasią grypą, poinformuje Państwa w swoim artykule prof. T. Płusa.
W pracy dr A. Kucharczyk sygnalizujemy nowe możliwości diagnostyczne
w alergologii z wykorzystaniem testu białkowej techniki mikrooznaczeń. Zapoznajcie się Państwo również z materiałem przygotowanym przez Allergopharmę, w którym przedstawiony jest zalecany czas odstawienia różnych leków
Immunoterapia swoista
z wykorzystaniem dwóch
szczepionek alergenowych wyniki badania
ankietowego.. . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 14
prof. dr hab. med. M. Jutel
Komentarz do ankiety
„Immunoterapia swoista
z wykorzystaniem dwóch szczepionek alergenowych” . . . . str. 16
dr O. Cromwell
Jak zapewnić jakość
wyciągów roztoczy kurzu
domowego? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 17
dr J. Nizio-Mąsior
Allergovit skuteczny przez
12 lat po odczulaniu . . . . . .str. 21
dr A. Łata
prof. dr hab. med. M. Jutel
Przyspieszone schematy immunoterapii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 22
dr A. Kucharczyk
Perspektywy i kliniczne zastosowania białkowej techniki
mikrooznaczeń (protein
microarray) ze szczególnym
uwzględnieniem diagnostyki
alergologicznej . . . . . . . . . . . . . . . str. 27
przed wykonaniem testów skórnych i prób prowokacyjnych. Nowości w ru-
dr J. Nizio-Mąsior
Czy wiecie, że. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .str. 34
bryce „czy wiecie że” i opis przypadku astmy zawodowej wywołanej wdycha-
Astma zawodowa wywołana
wdychaniem oparów kalafiora
i kapusty – opis przypadku. . . .str. 36
niem oparów kalafiora i kapusty przygotowała dr J. Nizio-Mąsior.
Wydawca:
Życzę Państwu przyjemnej lektury
Prof. Karina Jahnz-Różyk
Redaktor Naczelna
NEXTER Sp. z o. o.
ul Jordana 7b
40-056 Katowice
tel. 0 32 251-43-19
257-13-01
251-54-19
fax 0 32 251-41-13
http//www. nexter. pl
e-mail: [email protected] pl
NEXTER Sp. z o. o.
jest autoryzowanym
dystrybutorem firmy
Allergopharma
Skład, redakcja techniczna, korekta,
projekt okładki:
ARTIS, tel. 0502 404 765
e-mail: [email protected]
Druk: Drukarnia TriadaPress
K-ce, ul. Wandy 14
tel. 0 32 254 17 90
ISSN 1507 – 6898
Alergologia Współczesna nr 1 (17)
Karina Jahnz-Różyk
Zakład Immunologii
i Alergologii Klinicznej
CSK MON,
Wojskowy Instytut
Medyczny
00-909 Warszawa,
ul. Szaserów 128
Strona 2
Farmakoekonomika swoistej immunoterapii
Choroby alergiczne stanowią znaczne obciążenie dla budżetów wszystkich
państw, zarówno w kontekście kosztów
bezpośrednich (medycznych), pośrednich (utracone dni pracy, inwalidztwo)
i tak zwanych kosztów niewymiernych.
Szacunkowe dane wskazują, że koszty
najczęściej występujących chorób alergicznych kształtują się w Unii Europejskiej (bez krajów nowo przyjętych) na
poziomie 10 miliardów EUR dla kosztów bezpośrednich i 19 miliardów EUR
dla kosztów pośrednich.
Na choroby alergiczne choruje około
35% ludności krajów wysoko rozwiniętych. Na pyłkowicę, która zajmuje w tej
statystyce pierwsze miejsce, choruje 10-20% mieszkańców Europy. Astma występuje obecnie dwa razy częściej niż
15 lat temu.
Uwzględniając również koszty pośrednie, całkowite wydatki na pacjenta z sezonowym alergicznym zapaleniem błony śluzowej nosa (SAR) wy-
Zapalenie błony śluzowej nosa towarzyszące astmie zwiększa liczbę hospitalizacji, powoduje jej wydłużenie, częstsze wizyty u lekarza pierwszego kontaktu oraz większe zużycie objawowych leków przeciwastmatycznych.
1. Analizy i podstawowe pojęcia stosowane w farmakoekonomice
Farmakoekonomika jest częścią ekonomiki zdrowia stawiającą sobie za cel
optymalizację farmakoterapii, czyli dążenie do racjonalnego i oszczędnego
gospodarowania lekami. Jest to nauka
interdyscyplinarna, w którą zaangażowani są ekonomiści, lekarze, statystycy,
epidemiolodzy i menedżerowie ochrony zdrowia.
Sama analiza farmakoekonomiczna
jest skomplikowanym dokumentem,
w którym tylko jednym z elementów są
pomiary kosztów choroby (bezpośrednich, pośrednich i tzw. niewymiernych
związanych z cierpieniem chorego i pogorszeniem jakości życia). Należy pod-
Ryc. 1 Koszty alergicznego nieżytu nosa i astmy (Euro/rok)
noszą w Niemczech 1089 EUR u dzieci kreślić, iż tworzący analizy farmakoi 1543 EUR u dorosłych, w przypadku ekonomiczne muszą być zaznajomieni
astmy umiarkowanej odpowiednio 2202 z prowadzeniem badań według dobrej
i 2745 EUR, astmy ciężkiej 4000 i 5200 praktyki klinicznej (good clinical pracEUR (Ryc. 1). Współistniejący z astmą tice) i medycyny opartej na dowodach
SAR zwiększa wydatki zwłaszcza u pa- naukowych (evidence based medicine).
cjentów z ciężką postacią astmy: do Często w analizach statystycznych, między innymi ze względu na relatywnie ni7928 i 9286 EUR.
W najnowszych niemieckich anali- skie koszty, stosuje się techniki modelozach z 2003 r. oceniono średni rocz- wania komputerowego, umożliwiające
ny koszt bezpośredni leczenia dziecka tworzenie drzew decyzyjnych.
z SAR na 57 USD, z atopowym zapaleIstotny jest wybór tak zwanych punkniem skóry na 219 USD, z astmą oskrze- tów końcowych analizy. Mogą to być tak
lową na 627 USD.
zwane punkty pierwszorzędowe lub twar-
Alergologia Współczesna nr 1 (17)
de, określające na przykład śmiertelność,
lata życia skorygowane o jego jakość,
dni wolne od objawów. Do tak zwanych
punktów drugorzędowych zalicza się na
przykład ocenę wskaźników laboratoryjnych lub pomiary wskaźników spirometrycznych. Wśród sześciu podstawowych
analiz stosowanych w farmakoekonomice
na uwagę w kontekście oceny SIT zasługują analiza efektywności kosztów i analiza użyteczności kosztów. Pierwsza jest
stosowana najczęściej i koncentruje się na
kosztach i konsekwencjach porównywanych programów zdrowotnych, a wyniki
przedstawiane są w jednostkach naturalnych, takich jak wyleczenie czy czas wolny od objawów choroby. W analizie użyteczności kosztów stosuje się miary zyskanych lat życia skorygowanych o jego
jakość (QALY – Quality – Adjusted Life
Years) lub równoważniki lat życia w pełnym zdrowiu (Healthy Years Equivalents).
2. Immunoterapia swoista jako
metoda przyczynowego i skutecznego leczenia chorób alergicznych
Wieloletnie doświadczenie wskazuje,
że SIT jest przyczynową, skuteczną metodą leczenia alergii wziewnej, zwłaszcza gdy zostanie zastosowana we wczesnej fazie choroby. Uważa się, że SIT:
- zapobiega rozwojowi astmy u chorych na alergiczny nieżyt nosa,
- zmniejsza zapotrzebowanie na leki
u chorych na astmę,
- zmniejsza zapotrzebowanie na leki objawowe w alergicznym nieżycie nosa,
- wywiera trwały efekt utrzymujący się
przez wiele lat po zakończeniu odczulania,
- zapobiega rozwojowi nowych uczuleń.
3. Immunoterapia swoista w Polsce
W Polsce liczbę alergików szacuje się
na 4-5 miliony osób. Chorzy ci są przeważnie leczeni objawowo, po immunote-
Ryc. 2 Liczba osób poddanych swoistej immunoterapii (odczulani/1 mln
mieszkańców) w USA i niektórych krajach Europy
Ryc. 3 Ceny szczepionek Allergovit i Novo-Helisen Depot w Polsce (2006, PLN)
Strona 3
Alergologia Współczesna nr 1 (17)
rapię sięga się znacznie rzadziej niż w Sta- są w 90-100% refundowane przez bunach Zjednoczonych (7200 odczulanych/ dżet. Należy podkreślić, że w Polsce są
1 mln mieszkańców) lub innych kra- refundowane leki przeciwastmatyczne,
jach europejskich (Niemcy 7800/1 mln, nie jest natomiast promowany sposób
Austria 7500/1 mln, Hiszpania 9150/1 mln). leczenia pozwalający zredukować zapoSzacuje się, że w Polsce jest odczulanych trzebowanie na nie.
niespełna 3700 pacjentów/1 mln mieszMożna przypuszczać, że oszczędności
kańców (Ryc. 2).
budżetu na lekach w astmie przewlekłej
Przyczyny leżą raczej nie w braku lekkiej i umiarkowanej uzyskane dzięki
kwalifikacji lekarzy, ponieważ SIT zgod- skutecznej immunoterapii swoistej będą
nie z zaleceniami WHO jest powszech- znaczące. Zakłada się bowiem reduknie akceptowana przez środowisko pol- cję zużycia leków objawowych o 2/3
skich alergologów. Problemem jest na- od trzeciego roku leczenia. Nieco inatomiast cena szczepionek, z których tyl- czej przedstawia się problem alergiczneTab. 1 Całkowity koszt szczepionki Allergovit stosowanej przez trzy lata
w schemacie przedsezonowym lub całorocznym w Polsce (w PLN)
ALLERGOVIT® - 3 lata immunoterapii swoistej
liczba iniekcji (wizyt)
ilość opakowań szczepionki
przedsezonowo
21÷30
3 zestawy A + B
405 PLN
koszt leczenia
całorocznie
45÷50
1 zestaw A + B
oraz 5÷6 fiolek B
785÷915 PLN
Tab. 2 Całkowity koszt szczepionki Novo-Helisen Depot stosowanej przez
trzy lata w schemacie przedsezonowym lub całorocznym
NOVO-HELISEN® DEPOT - 3 lata immunoterapii swoistej
Strona 4
liczba iniekcji (wizyt)
przedsezonowo
42 - 45
całorocznie
45 - 50
ilość opakowań szczepionki
3 zestawy 1, 2, 3
1 zestaw 1, 2, 3
oraz 3 fiolki stężenia 3
koszt leczenia
dawka kumulacyjna
600 PLN
48 975 TE (TU)
830 PLN
158 825 TE (TU)
ko część jest na liście 50% odpłatności,
a wiele jest pełnopłatnych. Preparaty te,
zwłaszcza lepszej jakości, są relatywnie
drogie, nawet przy częściowej refundacji (Ryc. 3).
Według danych IMS w Polsce
w 2005 r. sprzedano ok. 147 tys. szczepionek alergenowych, wśród których
ponad 50% stanowią szczepionki Allergopharmy (ok. 45 tysięcy opakowań Allergovitu i ok. 30 tys. opakowań Novo-Helisenu Depot). Trudno natomiast
określić koszt pracy lekarzy i innego
personelu medycznego w dobie permanentnego niedoszacowania tych usług
w Polsce.
Według cen aktualnych obowiązujących w Polsce wydatki na immunoterapię w systemie trzyletnim są relatywnie wysokie (tab. 1 i tab. 2). W krajach Europy Zachodniej, a nawet w Czechach i na Węgrzech, koszty odczulania
go nieżytu nosa i spojówek, gdzie koszty leczenia są w większości ponoszone
przez pacjenta. Relatywnie wysoki koszt
szczepionki dla pacjenta powoduje, że
w praktyce pacjent odczulany oszczędza niewiele, głównie na zużyciu leków
przeciwhistaminowych i glikokortykosteroidów.
4. Immunoterapia Swoista
w Niemczech
W Niemczech pacjent płaci za każde opakowanie szczepionki tzw. opłatę receptową, czyli 10 EUR, jeśli preparat kosztuje ponad 100 EUR.
Wszystkie szczepionki dostępne
w Niemczech, niezależnie od producenta, kosztują ponad 100EUR. Opłatę receptową ponoszą wszyscy pacjenci
ubezpieczeni w państwowych kasach,
tj. 90% Niemców. Ubezpieczenie w kasach prywatnych przeważnie pokrywa
opłatę za receptę.
Alergologia Współczesna nr 1 (17)
Za wizyty lekarskie pacjent ubezpieczony w jednej z państwowych kas płaci
10 EUR co kwartał, niezależnie od tego jak
często chodzi do lekarza (np. co tydzień na
szczepienie - też 10 EUR/kwartał). Ubezpieczeni prywatnie na ogół nic nie płacą.
Pharmacoeconomics w 2000 roku. W badaniu porównano ekonomiczne następstwa immunoterapii swoistej przeprowadzonej przez okres trzech lat z wynikami dziesięcioletniego przewlekłego
leczenia objawowego chorych uczulo-
Tab. 3 Immunoterapia swoista a koszty leczenia alergicznego nieżytu nosa
lekki
ciężki
leczenie bez immunoterapii swoistej
1960 DM
4444 DM
koszt immunoterapii swoistej
leczenie objawowe w trakcie
immunoterapii swoistej
rok 1. i 2.
lata 3 - 10
łącznie:
1200 DM
1200 DM
392 DM
0
1592 DM
889 DM
1568 DM
3675 DM
368 DM
787 DM
Oszczędności w przeliczeniu na 1 pacjenta
Tab. 4 SIT a koszty leczenia alergicznej astmy oskrzelowej
lekka
umiarkowana
leczenie bez immunoterapii swoistej
2292 DM
6266 DM
koszt immunoterapii swoistej
leczenie objawowe w trakcie
immunoterapii swoistej
rok 1. i 2.
lata 3 - 10
łącznie:
1200 DM
1200 DM
458 DM
0
458 DM
1253 DM
1833 DM
3086 DM
Oszczędności w przeliczeniu na 1 pacjenta
1834 DM
3180 DM
Co roku w Niemczech rozpoczyna się
odczulanie 250 000 pacjentów, a wśród
nich 80 000 cierpi na astmę.
Dotychczas opublikowano niewiele prac dotyczących farmakoekonomiki
nych na pyłki lub roztocza. Ocena została przeprowadzona z trzech perspektyw – społecznej, systemu opieki zdrowotnej oraz ustawowego ubezpieczenia
zdrowotnego. Obliczono koszty bezpo-
Ryc. 6 Suma oszczędności przy odczulaniu pacjenta w porównaniu do
leczenia objawowego w Niemczech (w DM).
swoistej immunoterapii. Dlatego na uwa- średnie i pośrednie. Na podstawie uzygę zasługuje bardzo wszechstronna ana- skanych danych stworzono model decyliza efektywności kosztów przeprowa- zyjno-analityczny. Granicę opłacalności
dzona przez Petera Schaedlicha i Jose- osiągnięto między szóstym a ósmym rofa Brechta, a opublikowana na łamach kiem od rozpoczęcia leczenia. Inkremen-
Strona 5
Alergologia Współczesna nr 1 (17)
talny współczynnik efektywności kosztów swoistej immunoterapii wynosił między 3640 DEM a 7410 DEM w zależności od perspektywy badania i rodzaju
alergii (w 1997 roku 1 DEM = 0,58 USD,
1 DEM=0,5 EUR). Analizę porównawczą
kosztów SIT w przebiegu alergicznego
nieżytu nosa i atopowej astmy oskrzelowej przedstawiono w tabelach 3 i 4. Z tabeli tych wynika, że im cięższa postać
choroby i droższe leki, tym można oczekiwać większych oszczędności po zastosowaniu efektywnego leczenia przyczynowego. Równie ciekawe jest zestawienie
zysków ekonomicznych po odczuleniu
i to zarówno w kosztach bezpośrednich,
jak i pośrednich choroby (utracone dni
w pracy, nieobecność w szkole) (ryc. 6).
Reasumując należy podkreślić, że
swoista immunoterapia jest efektywna
ekonomicznie u chorych uczulonych na
pyłki lub roztocza kurzu domowego, jeśli jest stosowana zgodnie ze wskazaniami. Z badań niemieckich wynika, że
SIT przynosi oszczędności z perspektywy społecznej, systemu opieki zdrowotnej i ubezpieczenia zdrowotnego. Brak
jest stosownych analiz farmakoekonomicznych w Polsce, które potwierdzałyby te obserwacje. Na pewno usprawnienia wymaga system refundacji leków
i „polityki” lekowej państwa.
Piśmiennictwo:
1. Abramson MJ.: Is allergen immunotherapy effective in asthma? A meta-analysis of randomized controlled trials.
Am J Respir Crit Care Med. 1995; 151: 969 - 974.
2. Bousquet J.: Specific immunotherapy in asthma: is it effective? J Allergy Clin Immunol 1994; 94: 1 - 11.
3. Drummond M. E., O, Brien B., Stoddart G. i wsp.: Methods for the economic evaluation of health care programmes. 1997, Ed. 2 Oxford. Medical Publications.
4. Eng PA., Reinhold M., Gnehm H.: Long-term efficacy of preseasonal grass pollen immunotherapy in children.
Allergy 2002; 57: 306-312
5. European Allergy White Paper. The UCB Institute of Allergy, 2004.
6. Greiner W. i wsp.: Kosten und Nutzen der Hyposensibilisierung bei allergischem Asthma und Rhinitis. Gesundh
oekon Qual manag 2002; 7: 179-186.
7. Horak F.: Kosten der Allergietherapie. Allergologie 1998 (21): 73 - 75.
8. Horak F.: Allergie und sozioökonomische Dimensionen. Allergologie 1996; 19; 554 - 5.
9. Host A. Jacobsen L.: Preventive immunotherapy in children with hayfever. All Clin Immunol Int 1997; Suppl 4; 35.
10. Jacobsen L. Wihl J. A.:. Immunotherapy with partially purified and standardized tree pollen extracts IV. Results
from long-term (6 year) follow-up. Allergy 1997; 52; 914 - 920.
11. Märtens P., Lobermeyer K.: Krankheitskosten-Studie und Kosten-Nutzen-Analyse der spezifischen Immuntherapie
bei Asthma. Allergo J 2001; 10: 341-347.
12. Möller C., Dreborg S., Ferdousi H.: Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with
seasonal rhinoconjunctivitis (the PAT-Study). J Alergy Clin Immunol 2002; 109: 251-256.
13. Negro Alvarez J. M.: Costs of specific immunotherapy. J Invest Allergol Clin Immunol 1997; Vol 7(5): 362 - 363.
14. Purello-D’Ambrosio F. Gangemi S. Merendino RA i wsp.: Prevention of new sensitizations in monosensitized
subjects submitted to specific immunotherapy or not. A retrospective study. Clin Exp Allergy 2001; 31: 1295-1302.
15. Schädlich P. Brecht JG.: Economic evaluation of specific immunotherapy versus symptomatic treatment of
allergic rhinitis in Germany. Pharmacoeconomics 2000; 17: 37-52.
16. Schramm B i wsp.: Cost of illness of atopic asthma and seasonal allergic rhinitis in Germany: 1-yr retrospective
study. Eur Respir J 2003; 21: 116-122.
17. Orlewska E. Nowakowska E.: Farmakoekonomika Wyd. AM w Poznaniu 2004.
18. Orlewska E.: Podstawy farmakoekonomiki Wyd. Unimed 2000.
19. Varney V.A., Kay A.B.: Usefulness of immunotherapy in patients with severe summer hay fever uncotrolled by
antiallergic drugs. Br Med. J 1991; 302: 265 - 9.
20. Weinmann S. i wsp.: The costs of atopy and asthma in children: assessment of direct costs and their determinants in a birth cohort. Pediatr Allergy Immunol 2003; 14: 18-26.
Strona 6
Alergologia Współczesna nr 1 (17)
Zagrożenie ptasią grypą
W XX wieku trzy pandemie grypy
łącznie zabiły więcej ludzi niż naturalne
i spowodowane przez ludzi kataklizmy,
włącznie z I i II wojną światową. Z tego też powodu właśnie grypę uznano
za najbardziej śmiercionośną ostrą chorobę zakaźną w dziejach ludzkości [8]
(ryc. 1, ryc. 2).
W ostatnich latach jasnym stało się
znaczenie ptactwa domowego w wytwarzaniu nowych szczepów wirusa grypy, które mają zdolność przechodzenia
przez bariery gatunkowe i zabijania ludzi (ryc. 3). Dzikie wodne ptaki są rezerwuarem wirusa, skąd rozprzestrzenia
się on na inne gatunki. Sam proces przemiany wirusa w szczepy pandemiczne nadal nie do końca został poznany
i zrozumiany. Fakt pojawiania się groźnych epidemii wśród ptactwa, świń,
sporadycznie waleni, a także wśród ludzi, wskazuje, że patogen ten nie jest łatwy do eradykacji. Od 1997 r. było opisywanych kilka infekcji „ptasiej grypy”,
co już stanowiło ciągłe zagrożenie dla
ludzi. Obecnie zjawisko to uległo znacznemu nasileniu i zagrożenie jest o wiele
większe niż przypuszczano.
Naturalnym rezerwuarem grypy A są
ptaki wodne rzędu Anseriformes (kaczki i gęsi) oraz Charadrifromes (kury,
Ryc. 1 Pandemie grypy
ptactwo brzegowe) [8]. U swoich naturalnych żywicieli wirusy grypy replikują
głównie w obrębie układu pokarmowego i dostają się do wody wraz z wydalinami, podtrzymując ciągły cykl transmisji wirusa [9].
Wirusy grypy A należą do rodziny Orthomyxoviridae [8] (ryc. 4). Zakażają zarówno kręgowce jak i bezkręgowce. Charakteryzują się genomem złożonym z 6 do
8 pojedynczo splecionych cząsteczek RNA
umieszczonych w wirionach zbudowanych z lipidów. Rodzina składa się również z innych rodzajów, w tym takich jak
wirusy ludzkiej grypy typu B i C oraz znajdywanych u kleszczy i łososi (ryc. 5 i ryc.
6). Z punktu widzenia zagrożenia zdrowia, istotne są w zasadzie typy A i B [18].
Wirusy grypy A składają się z 8 segmentów RNA i odkodowanych co najmniej 10 białek [8]. Klasyfikacja wirusów oparta jest na różnicach antygenowych 2 z wewnętrznych białek, nukleoprotein (NP) i macierzy (M – matrix).
Ponieważ ten typ wirusa zgromadzony jest w ogromnych ilościach u dzikiego wodnego ptactwa, stanowi więc potencjalne zagrożenie pandemiczne [17].
Na powierzchni wirusa grypy A znajdują
się białka – hemaglutynina (HA) i neuraminidaza (NA).
Tadeusz Płusa
Klinika Chorób
Wewnętrznych,
Pneumonologii i Alergologii CSK MON,
Wojskowy Instytut
Medyczny
00-909 Warszawa,
ul. Szaserów 128
Strona 7
Alergologia Współczesna nr 1 (17)
Ryc. 2 Pandemie grypy – „Hiszpanka”
Antygenowe odmiany w obrębie białek HA i NA stanowią podstawę klasyfikacji grypy A na podtypy (8). Wyróżniono 15 podtypów HA (od H1 do
H15) i 9 podtypów NA (od N1 do N9)
u ptactwa wodnego. Wykazano, że jedynie podtypy H1N1, H2N2 i H3N2 wirusa grypy mogą brać udział w wywołaniu pandemii u ludzi. Jednakże wykazano, że zmiany w antygenowości wirusów głównie wiążą się z uszkodzeniami
Strona 8
Ryc. 3 Budowa wirusa grypy
i zmianami w podtypach HA [4, 18].
Główne objawy zakażenia H5N1
 W 58 - 90% przypadków udokumentowano kontakt z ptactwem domowym [12].
 Początek choroby następował po 3-4
dniach od ekspozycji [12].
 Głównym objawem było zapalenie
płuc i stany gorączkowe [12].
 Bardzo ważnym objawem, często wyprzedzającym obraz grypy, były wolne
Alergologia Współczesna nr 1 (17)
Ryc. 4 Wirus grypy –podtyp A
stolce obserwowane u 42-70% chorych
[12]. Ciężkie zaburzenia jelitowe obserwowano u 4 letniego chłopca w Wietnamie, którego siostra zmarła 2 tygodnie wcześniej w wyniku zakażenia
wirusem H5N1 z objawami rozsianego
zakażenia i zapalenia mózgu [2].
 Limfopenia i trombocytopenia są
częstymi zmianami stwierdzanymi
u większości zakażonych, co było
obciążającym wskaźnikiem progno-
Ryc. 5 Wirus grypy –podtyp B
stycznym wskazującym na możliwość
rozwoju ARDS i zgonu [1, 14].
 U wszystkich chorych stwierdzono
zmiany w obrazie radiologicznym
klatki piersiowej pod postacią nacieków miąższu płucnego, zajmującego
cały płat, z niedodmą i konsolidacją
zmian oraz powietrznym bronchogramem. Odmę jamy opłucnej rozpoznano u chorych, którzy wymagali
sztucznej wentylacji [18].
Strona 9
Alergologia Współczesna nr 1 (17)
Ryc. 6 Wirus grypy –podtyp C
 Czas do ujawnienia się objawów
ARDS wynosił 6 dni (średnio od 4 do
13 dni) od początku choroby [1].
 Śmiertelność w opisywanych dwóch
seriach chorych w Wietnamie i Tajlandii wynosiła od 67 do 80% [18].
 Czas od początku choroby do zejścia
śmiertelnego wahał się od 4 do 30
dni [12].
 Liczba przypadków bezobjawowych
lub łagodnych zakażenia w stosun-
Strona 10
Ryc. 7 Rozpoznawanie ptasiej grypy
ku do chorych z objawami zapalenia
płuc jest dotychczas nieznana [18].
Zmiany autopsyjne
 Zmiany o typie uszkodzenia wielonarządowego, wewnątrznaczyniowego
wykrzepiania, martwicy limfoidalnej
i atrofii, wraz z rozsianym uszkodzeniem pęcherzyków płucnych opisano
u dwóch chorych w Hongkongu [13].
 Zespół uszkodzeń wątroby (zespół
hemofagocytarny) był dominującą
Alergologia Współczesna nr 1 (17)
Ryc. 8 Możliwości leczenia grypy
cechą we wszystkich badanych przypadkach [18].
 Aktywne ogniska replikacji wirusa
grypy stwierdzono jedynie w obrębie
płuc i jelit. Do badań przypadków
zakażonych H5N1 w Tajlandii stosowano technikę odwrotnej transkrypcji PCR (polymerase chain reaction)
w celu identyfikacji wirusowego RNA
w uzyskanych narządach [16].
 Zajęcie jelit przez wirusa H5N1 wyjaśnia powszechnie stwierdzane objawy jelitowe.
Testy diagnostyczne
Rozpoznanie antygenów wirusa oraz
test odwrotnej transkrypcji PCR powinny być wykonywane z materiału uzyskiwanego z gardła (wymaz lub aspirat)
umieszczanego w podłożu transportowym [ryc. 7].
 Antygeny wirusa mogą być rozpoznane w metodzie immunofluorescencyjnej, enzymatyczno-immuinologicznej lub w szybkim badaniu immunochromatograficznym. Czułość stosowanych testów waha się od 33,3% do
85,7% [1, 14].
 Odwrotna transkrypcja PCR jest najbardziej obiecująca w szybkim rozpoznawaniu wirusa ptasiej grypy [10].
Test można stosować do materiału uzyskiwanego z surowicy, płynu mózgowo-rdzeniowego, tkanek
i wydzielin. Dodatni wynik badania
jest wiążący i decyduje o rozpoznaniu zakażenia.
Leczenie zakażeń wirusem H5N1
Powszechnie zalecane w leczeniu zakażeń wywołanych wirusem grypy A jest
stosowanie amantadyny i rimantadyny,
a w zakażeniach wirusem grypy A i B
– także inhibitorów neuraminidazy – osletamiwiru i zanamiwiru (ryc. 8 i ryc. 9).
Stosowanie amantadyny i jej pochodnych nie jest rozważane jako lek
przeciwko wirusom ptasiej grypy.
 Wynika to z faktu, że oporność na te
leki pojawia się szybko w czasie leczenia, co sprawia, że wirusy przekazywane dalej pozostają w pełni patogenne. U 30% chorych już po 2-3
dniach stwierdza się nieskuteczność
leczenia [1]. Ta oporność może być
przekazywana dalej.
 Ostatnio
wyizolowane
szczepy
H5N1 w Indochinach (w Kambodży,
Tajlandii i Wietnamie) ujawniały mutacje genu M2, co powoduje nieskuteczność pochodnych amantadyny [5].
Inhibitory neuraminidazy były oceniane w zakresie terapeutycznym i profilaktycznym w kontrolowanym badaniu klinicznym. Wykazano
ich przydatność w badaniach na zwierzętach w poprawie wskaźnika przeżywalności i zmniejszeniu śmiertelności
Strona 11
Alergologia Współczesna nr 1 (17)
Ryc. 9 Leczenie „ptasiej grypy”
Strona 12
w stosunku do wirusów H5N1 [3]. Najwyższy wskaźnik skuteczności stwierdzano wówczas, gdy preparat był podawany w ciągu 48 godzin od zakażenia.
Wskaźnik ten znamiennie zmniejszał
otrzymała dużo wcześniej od tych, którzy zmarli (4, 5 do 9 dni od początku
zakażenia) [1].
Szerokie stosowanie oseltamiwiru do
leczenia grypy u dzieci prowadziło do
się, gdy preparat podawano w okresie
ponad 60 godzin od zakażenia.
Brak jednak obecnie przekonujących
danych w odniesieniu do zachorowań
na ptasią grypę u ludzi. W czasie zachorowań w Tajlandii w 2004 r. chorzy, którzy przeżyli po leczeniu oseltamiwirem, należeli do grupy, która lek
zwiększenia ryzyka wytworzenia oporności [6]. Sugeruje się, że można spodziewać się rozprzestrzenienia się oporności na lek w przypadku szerokiego
stosowania go w celach profilaktycznych i leczniczych. Oczekuje się więc
na nowe leki, które wykazywałyby działanie przeciwwirusowe.
Alergologia Współczesna nr 1 (17)
Łączne stosowanie oseltamiwiru i rimantadyny ujawniło działanie synergistyczne i zapobiegało śmiertelności
u zwierząt zakażonych wirusem H9N2
[3]. Brak takich danych odnoszonych do
wirusa H5N1. Natomiast ujawniono, że
wysoka wirulencja ostatnio izolowanych
szczepów wirusa H5N1 znamiennie redukuje skuteczność inhibitorów neuraminidazy w badaniach na zwierzętach.
Dotychczas nie ma licencjonowanej
szczepionki H5 dla ludzi, mimo że badania są bardzo zaawansowane i z pewnością niebawem będzie ona do dyspozycji
lekarzy. Niektóre z wprowadzanych preparatów ujawniały swoją skuteczność.
 Inaktywowana szczepionka H5N3
była przedmiotem badań u ludzi. Była dobrze tolerowana, ale wykazywała małą skuteczność kliniczną [7].
 Szczepionka adjuwantowa MF59 była immunogenna u ochotników i prowadziła do wytworzenia przeciwciał
neutralizujących anty-H5N1 [11].
 Szczepionka H5 hemaglutyninowa
rekombinowana na bakulowirusie
także ujawniała działanie immunogenne [15].
Trudność w wytworzeniu właściwej
szczepionki związana jest z autogeniczną podatnością wirusa H5N1 na zmiany
antygenowe (antygenowy drift).
Piśmiennictwo
1. Chotpitayasunondh T., Ungchusak K., Ilanshaoworakul W. et al.: Human disease from influenza A (H5N1),
Thailand, 2004. Emerg. Infect. Dis., 2005, 11:201-209.
2. de Jong M. D., Bach V. C., Phan T. Q et al.: Fatal avian influenza A (H5N1) in a child presenting with diarrhea
followed by coma. N. Engl. J. Med., 2005, 353:686-691.
3. Govorkova E. A., FangH. B., Tan M. et al.: Nuraminidase inhibitor-rimantadine combinations exert additive and
synergistic anti-influenza virus effects in MDCK cells. Antimicrob. Agents Chemother., 2004, 48: 4855-4863.
4. Ito T., Suzuki Y., Mitnaul L. Et al.: Receptor specificity of influenza A vaccines correlates with the agglutination
of erythrocytes from different animal species. Virology, 1997, 227: 493-499.
5. Li K. S., Guan Y., Wang J. et al.: Genesis of a highly pathogenic and potentially pandemic H5N1 influenza virus
in eastern Asia. Nature, 2004, 430: 209-213.
6. Liem N. T., Lim W.: World Health Organization International Avian Influenza Investigation Team, Vietnam.
Lack of H5N1 avian influenza transmission to hospital employers, Hanoi, 2004. Emerg. Infect. Dis., 2005, 11:210-215.
7. Nicholson K. G., Golegate A. C., Podda A. et al.: Safety and antigenicity of nonadjuvanted and MP39adjuvanted influenza A/duck/Singapore/97 (H5N3) vaccine: a randomized trial of two potential vaccines against H5N1influenza. Lancet, 2001, 357: 1937-1943.
8. Perez D., Sorrell E. M., Donis r. O.: Avian influenza. An omnipresent pandemic treat. Ped. Infect. Dis. J., 2005,
24/11,S208-S216.
9. Slemons r. D., Easterday B. C.: Virus replication in the digestive tract of ducks exposed by aerosol to type
A influenza. Avian Dis., 1978, 22: 367-377.
10. Spackman E., Senne D. A., Myers T. J. et al.: Development of a real-time reverse transcriptase PCR assay for type
A influenza virus and the avian H5 and H7 hemagglutinin subtypes. J. Clin. Microbiol., 2002, 40: 3256-3260.
11. Stephenson I., BugariniR., Nicholson K. G. et al.: Cross-reactivity to highly pathogenic avian influenza
H5N1 viruses after vaccination with nonadjuvanted and MF59-adjuvanted influenza A/duck/Singapore/97
(H5N3) vaccine: a potential priming strategy. J. Infect. Dis., 2005, 191: 1210-1215.
12. The Writing Committee of the World Health Organization (WHO) Consultation on Human Influenza A/H5.
Avian influenza A (H5N1) infection in humans. N. Engl. J. Med., 2005, 353:1374-1385.
13. To K. F., Chan P. K. S., Chan K. F. et al.: Pathology of fatal human infection associated with avian influenza
A H5N1 virus. J. Med. Virol., 2001, 63:242-246.
14. Tran T. I. I., Nguyen T. L., NguyenT. D. et al.: Avian influenza A (H5N1) in 10 patients in Vietnam. N. Engl.
J. Med., 2004,350: 1179-1188.
15. Treanor J., Wilkinson B. E., Masseoud F. et al.: Safety and immunogenicity of a recombinant hemagglutinin
vaccine for H5 influenza in humans. Vaccine, 2001, 19: 1732-1937.
16. Uiprasertkul M., Puthavathana P., Sangsiriwut K. et al.: Influenza A H5N1 replication sites in humans. Emerg.
Infect. Dis., 2005, 11:1036-1041.
17. Webster R. G.: Predictions for future human influenza pandemics. J. Infect. Dis., 1997,176: S14-S19.
18. Wong S. Y., Kwok-young Yuen: Avian influenza virus infections in human. Chest, 2006, 129/1,156-168.
Strona 13
Alergologia Współczesna nr 1 (17)
Immunoterapia swoista z wykorzystaniem
dwóch szczepionek alergenowych
– wyniki badania ankietowego
Strona 14
Zgodnie z zaleceniami EAACI należy unikać podawania w jednej szczepionce mieszanin niespokrewnionych
alergenów. Mogą one być mniej trwałe oraz nie zapewniać optymalnej dawki wszystkich alergenów. Po identyfikacji kilku dominujących źródeł uczulających alergenów, należy je wstrzykiwać
oddzielnie jako pojedyncze wyciągi.
Niewystarczający poziom refundacji szczepionek alergenowych w Polsce
ogranicza możliwość podawania kilku
preparatów monowalentnych jednemu
pacjentowi. Niemniej jednak coraz częściej w uzasadnionych przypadkach są
przepisywane dwie szczepionki.
Poprosiliśmy lekarzy praktyków o podzielenie się swoimi doświadczeniami
na temat prowadzenia immunoterapii
swoistej dwiema szczepionkami alergenowymi.
1. W jakiej grupie pacjentów najczęściej podaję dwie szczepionki; z pyłkowicą poliwalentną czy u uczulonych
na alergeny sezonowe i całoroczne?
Jakie składy przepisuję najczęściej?
Ankietowani równie często sięgali
po dwie szczepionki w obu grupach
pacjentów. W przypadku poliwalentnej
pyłkowicy podawano najczęściej Allergovit® Trawy/Zboża lub Trawy/Żyto
oraz Allergovit® Brzoza, Brzoza/Olcha/
Leszczyna bądź Bylica.
Rzadziej łączono w jednej szczepionce pyłki traw lub traw/zbóż z brzozą
lub bylicą. Druga szczepionka zawierała
wówczas odpowiednio pyłek drzew lub
chwastów. Przy wyborze alergenu do
szczepionki jednoskładnikowej kierowano się zapewne nasileniem wywoływanych przez niego objawów klinicznych.
Pacjenci z objawami całorocznymi
i sezonowymi zaostrzeniami otrzymują
na ogół Novo-Helisen® Depot D. pteronyssinus - 50%/D. farinae - 50% w skojarzeniu z Allergovitem Trawy, Trawy/
Zboża, Trawy/Żyto, Bylica, drzewa, lub,
w razie poliwalentnej pyłkowicy, Trawy/Brzoza, Trawy/Bylica.
Zgodnie z obowiązującymi zasadami, w przypadku alergii poliwalentnej
z uczuleniem na pleśnie, ankietowani
lekarze podawali oddzielnie Novo-Helisen® Depot Alternaria w skojarzeniu
ze szczepionką roztoczową lub Allergovitem Trawy/Zboża (dr D. Piórkowska,
dr E. Springer, dr A. Bożek).
2. Czy rozpoczynam leczenie obu
szczepionkami równocześnie, czy
np. w trakcie leczenia podtrzymującego szczepionką Novo-Helisen®
Depot podaję Allergovit®?
Prawie połowa ankietowanych lekarzy rozpoczyna odczulanie obu szczepionkami równocześnie, niektórzy pod
warunkiem, że są to dwa Allergovity.
W innym przypadku podawanie Allergovitu rozpoczyna się w czasie leczenia podtrzymującego szczepionką Novo-Helisen® Depot.
Niektórzy z zasady nie decydują się
na to rozwiązanie, podkreślając troskę
o bezpieczeństwo pacjenta i chęć poznania jego reakcji na pierwszą szczepionkę. W tym wypadku jako pierwszą
podaje się szczepionkę o krótszym schemacie leczenia początkowego (Allergovit®), a Novo-Helisen® Depot dołącza
się w drugiej kolejności (dr B. Leyko).
Postępowanie może też zależeć od
planowanego schematu dawkowania, tj.
dwie szczepionki pyłkowe rozpoczyna
się równocześnie, jeśli będą podawane
całorocznie, lub jedną po drugiej, albo
dołączając drugą pod koniec pierwszej,
jeśli planowane jest odczulanie przedsezonowe (dr D. Piórkowska).
3. Czy odczulając dwiema szczepionkami staram się podawać szczepionkę(i) pyłkową(e) całorocznie?
Prawie wszyscy ankietowani lekarze
podają szczepionkę pyłkową całorocznie.
4. Czy podaję obie szczepionki
w jednym dniu, przestrzegając zaleconego w ulotce co najmniej 30-minutowego odstępu, czy co kilka dni?
Większość ankietowanych podaje
szczepionki w jednym dniu, w odstępie 30 minut. Niektórzy decydują się na
kilkudniowy odstęp u pacjentów z dużym nasileniem dolegliwości alergicznych (dr E. Czarnobilska, dr B. Adam-
Alergologia Współczesna nr 1 (17)
czyk) lub odczynami poszczepiennymi
(dr K. Mścichowska-Chmura).
Niekiedy pierwsze dawki szczepionki są podawane co kilka dni, a następnie
przy dobrej tolerancji, w tym samym dniu,
w odstępie 1 godziny (dr R. Gawlik).
5. W jaki sposób kwalifikuję pacjentów z alergią poliwalentną do
immunoterapii? Jak dokonuję wyboru alergenów do szczepionki, jeśli np. wywiad i obserwacja pacjenta nie wskazują jednoznacznie, które
alergeny są najistotniejsze?
Ankietowani zgodnie podkreślali znaczenie dokładnie zebranego wywiadu i dzienniczkowej obserwacji pacjenta przez 1 lub 2 sezony pylenia. Wśród
badań dodatkowych zdecydowanie najważniejszą rolę odgrywają punktowe
testy skórne, rzadziej oznaczenia alergenowo swoistych IgE. Połowa uczestniczących w ankiecie lekarzy rozstrzyga też wątpliwości przy kwalifikacji do
immunoterapii za pomocą donosowych
prób prowokacyjnych.
6. Kiedy NIE podejmuję odczulania w alergii poliwalentnej (jeśli nie
ma ogólnie przyjętych przeciwwskazań do SIT)?
Część ankietowanych wymieniła tu
małe nasilenie objawów klinicznych,
rozległe, zwłaszcza zakażone, wypry-
skowe zmiany skórne. Według niektórych lekarzy przeciwwskazanie stanowi też poliwalentna pyłkowica (drzewa,
trawy, chwasty), ewentualnie skojarzona
z alergią całoroczną, jeśli wszystkie alergeny wywołują objawy (dr E. Czarnobilska, dr H. Łyczywek, dr A. Bożek).
7. Jak oceniam bezpieczeństwo
podawania dwóch szczepionek alergenowych?
Bezpieczeństwo odczulania dwiema
szczepionkami oceniano jako dobre lub
bardzo dobre. Niektórzy lekarze podkreślali, że nie różni się od odczulania jedną
szczepionką (dr T. Suchańska, dr L. Sojka).
8. Jakie są w mojej ocenie efekty
odczulania dwiema szczepionkami
u pacjentów z alergią poliwalentną?
Wszyscy ankietowani są zadowoleni
z wyników odczulania i określają je jako
dobre lub bardzo dobre, chociaż obiektywna ocena jest trudna i wymaga pogłębionych badań. Zwracano uwagę, że
efekt jest lepszy niż po podjęciu immunoterapii w alergii poliwalentnej jedną
szczepionką (dr L. Sojka), chociaż nie
tak dobry jak w alergii monowalentnej
(dr E. Springer). Podkreślano znaczącą
poprawę wyników odczulania po rozdzieleniu na dwa preparaty składu mieszanej szczepionki, której efekt był niezadowalający (dr D. Piórkowska).
Redakcja „Alergologii Współczesnej”
składa podziękowania wszystkim uczestnikom ankiety:
Dr Beacie Adamczyk, Warszawa
Dr Andrzejowi Bożkowi, Zabrze
Dr Ewie Czarnobilskiej, Kraków
Dr Radosławowi Gawlikowi, Zabrze
Dr Elżbiecie Idczak-Nowickiej, Warszawa
Dr Annie Kachel, Warszawa
Dr Marii Kapale, Kraków
Dr Bożenie Leyko, Warszawa
Dr Helenie Łyczywek, Bydgoszcz
Dr Krystynie Mścichowskiej-Chmurze, Bydgoszcz
Dr Marii Onasz-Manitius, Gdańsk
Dr Barbarze Raczkowskiej, Gdańsk
Dr Annie Marii Rogalewskiej, Białystok
Dr Leszkowi Sojce, Myślenice
Dr Ewie Springer, Poznań
Dr Dorocie Stelęgowskiej-Piórkowskiej, Warszawa
Dr Teresie Suchańskiej, Poznań
Dr Krystynie Targosz, Kraków
Dr Barbarze Warkockiej-Szołtysek, Katowice
oraz pozostałym lekarzom, którzy nie zgodzili się na ujawnienie nazwiska.
Strona 15
Alergologia Współczesna nr 1 (17)
Marek Jutel
Przewodniczący
Grupy Zainteresowań
Immunoterapią przy
Zarządzie Głównym
Polskiego Towarzystwa
Alergologicznego
Strona 16
Komentarz do ankiety „Immunoterapia
swoista z wykorzystaniem dwóch szczepionek alergenowych”
Dobór odpowiedniej szczepionki
u pacjentów z poliwalentną alergią jest
bardzo trudny i wzbudza liczne kontrowersje. W USA specjaliści stosują mieszanki dużej liczby alergenów, często
niespokrewnionych, podczas gdy w Europie uznaje się to za błąd. Ze względu na zmniejszoną skuteczność takich
szczepionek w europejskim stanowisku
ekspertów stwierdzono, że „pacjenci
uczuleni na więcej niż jeden alergen
mogą być skutecznie odczulani kilkoma ekstraktami alergenowymi zgodnie
z ich profilem uczulenia. Jednak liczba
takich ekstraktów nie powinna przekraczać dwóch lub maksymalnie trzech”.
Stwierdzono także, że „obecnie technicznie możliwe jest mieszanie niespokrewnionych alergenów, jednak konieczna
jest dokładna kontrola jakości tych preparatów.” Należy podkreślić, że brakuje badań, które potwierdziłyby kliniczną skuteczność takich mieszanek. Eksperci zupełnie nie przewidzieli możliwości równoległego podawania kilku
szczepionek. Takie rozwiązanie jest bardzo atrakcyjne dla lekarza praktyka. Podawanie równolegle dwóch szczepionek
rozwiązuje techniczne problemy związane z mieszaniem niespokrewnionych
alergenów. Nie bez znaczenia jest także
fakt, że zastosowanie dwóch szczepionek zwiększa ilość alergenów podawanych pacjentowi. Jest to zatem ciekawe
podejście w odniesieniu do spokrewnionych alergenów, które teoretycznie mogą znajdować się w jednej mieszance
(np. pyłki drzew i traw), mogące zwiększyć skuteczność immunoterapii. Jednak,
jak pokazały wyniki ankiety, rozwiązania wypracowane przez poszczególnych specjalistów różnią się od siebie.
Na podstawie wyników ankiety wyłoniło się kilka zagadnień problemowych.
Po pierwsze, jak rozpoczynać leczenie?
Czy można podawać dwie szczepionki
jednocześnie? Czy podawać szczepionki jednego dnia w odstępie 30-60 min?
Czy podawać szczepionki w odstępie
kilkudniowym? Uważam, że najlepszym
rozwiązaniem jest podawanie szczepio-
nek w fazie wstępnej w odstępach kilkudniowych, a następnie w fazie podtrzymującej tego samego dnia w odstępie 30-60 min. Kolejne pytanie brzmi:
czy rozpoczynać leczenie od podawania
alergenów całorocznych, czy też sezonowych. Jeśli przyjmiemy proponowane powyżej rozwiązanie, sprowadzające
się do równoległego podawania szczepionek, to jest raczej obojętne, od której rozpoczniemy terapię. Można jednak przyjąć inną taktykę, polegającą na
osiągnięciu dawki podtrzymującej jednej szczepionki, a następnie rozpocząć
szczepienie kolejną szczepionką. W takiej sytuacji lepiej zacząć szczepienie
od alergenów całorocznych ze względu
na ich stałe pobudzanie reakcji alergicznych. Taka kolejność przynajmniej teoretycznie powinna zapewnić większą skuteczność terapii. Większość specjalistów
stosuje szczepionki „pyłkowe” całorocznie. Jednak wyniki kontrolowanych badań wskazują na wysoką skuteczność
także immunoterapii przedsezonowej.
Ze względu na dużą liczbę iniekcji oraz
wysokie koszty podawania równoległego dwóch szczepionek można zastosować schemat przedsezonowy.
Kolejne zagadnienie to kwalifikacja
pacjentów i zasady doboru szczepionki.
Godnym pochwały jest niekwalifikowanie pacjentów wyłącznie na podstawie
wyników testów skórnych, lecz obserwacji objawów przez 1-2 sezonów pylenia oraz prób prowokacyjnych.
Ciekawe są odczucia ankietowanych
nt. bezpieczeństwa i skuteczności podawania równoległego dwóch szczepionek,
które wszyscy oceniają jako dobre i bardzo dobre. Należy jednak pamiętać, że
obiektywna ocena jest możliwa jedynie na
podstawie kontrolowanych badań klinicznych, w których dokonana zostanie ocena statystyczna porównująca grupy równoległe. W podsumowaniu można z zadowoleniem przyjąć wyniki ankiety jako
dowód kreatywnego działania naszych
kolegów, które jednak pozostaje w zgodzie z przyjętymi zasadami ogólnymi wyrażonymi w stanowiskach ekspertów.
Alergologia Współczesna nr 1 (17)
Jak zapewnić jakość wyciągów roztoczy
kurzu domowego?
Alergia na roztocza kurzu domowego
jest najczęstszą przyczyną całorocznych
objawów alergicznego zapalenia błony
śluzowej nosa, astmy oskrzelowej i atopowego zapalenia skóry. Roztocze stanowią dużą grupę stawonogów, należącą do gromady Arachnida (pajęczaki) i rzędu Acarina (roztocze). Z kolei
roztocza kurzu domowego należą do
rodziny Pyroglyphidae. W krajach europejskich objawy alergiczne wywołują
najczęściej gatunki: Dermatophagoides
pteronyssinus, D. farinae, D. microceras
oraz Euroglyphus maynei. Roztocza są
mikroskopijnymi, niewidocznymi gołym
okiem pajęczakami.
Równowaga w ekosystemie kurzu
domowego, a co za tym idzie wzrost
populacji roztoczy, zależy od wilgotności i temperatury otoczenia. Człowiek
i zwierzęta domowe odgrywają znaczącą rolę w odżywianiu roztoczy. Szczególnie istotny jest złuszczony naskórek i włosy, ponadto resztki pożywienia, pył z mebli i elementów konstrukcji mieszkania oraz materiał organiczny
wnoszony do domu ze środowiska zewnętrznego. W kurzu domowym bytują
też liczne gatunki grzybów, w tym różne gatunki Aspergillus oraz Wallemia sebi, które odgrywają istotną rolę zarówno jako źródło pożywienia, jak i degradując naskórek, który staje się lepiej
przyswajalny dla roztoczy. Duża wilgotność i wysokie temperatury powietrza
w miesiącach letnich aż do późnej jesieni sprzyjają odżywianiu i rozmnażaniu się roztoczy. Nadejście zimy powoduje zamykanie drzwi i okien oraz włączenie ogrzewania, co pociąga za sobą spadek wilgotności w mieszkaniach
i prowadzi do spadku liczebności roztoczy. Ten okres roku jest szczególnie
trudny dla osób uczulonych, ponieważ
są narażone na wysokie stężenia alergenów uwolnionych w wyniku rozpadu roztoczy.
Hodowla roztoczy w sztucznych warunkach wymaga stworzenia optymalnego środowiska, szczególnie temperatury i wilgotności oraz zapewnienia odpowiedniego pożywienia. Maksymalny
wzrost D. pteronyssinus i D. farinae następuje w temperaturze od 20 do 30°C
przy względnej wilgotności 70 do 80%.
Temperatura 24-26°C oraz względna
wilgotność 75-80% wybrane do rutynowej hodowli przez Eraso i wsp. (1997)
można uznać za optymalne [2]. Dieta
powinna obejmować istotne ilości biał-
ka i według pierwszych doniesień możliwa jest efektywna hodowla na ludzkim, złuszczonym naskórku, uzupełnionym proszkiem z drożdży. Standard
Międzynarodowy dla Dermatophagoides pteronyssinus (NIBSC,82/528) oparto na wyciągu uzyskanym z roztoczy
hodowanych na takim właśnie podłożu,
a Bousquet i wsp. (1985) potwierdzili skuteczność podobnie standaryzowanych wyciągów w immunoterapii swoistej [1]. Obecnie w hodowli roztoczy do
produkcji preparatów diagnostycznych
i terapeutycznych dla człowieka należy
unikać wszelkiego materiału pochodzenia ludzkiego lub zwierzęcego, by wykluczyć ryzyko przeniesienia czynników
infekcyjnych. Szczególne obawy dotyczą schorzeń wirusowych oraz encefalopatii gąbczastej. Drożdże stanowią idealne źródło istotnych aminokwasów, zawierają ponad 50% białka oraz witaminy, głównie z grupy B i kwas foliowy.
Mąka pszenna z pełnego ziarna dostarcza węglowodanów, białek, wieloniena-
Oliver Cromwell,
Allergopharma
Joachim Ganzer KG,
Reinbek, Niemcy
Strona 17
Alergologia Współczesna nr 1 (17)
syconych kwasów tłuszczowych i witamin. Peptony otrzymane z soi stanowią
doskonałe źródło aminokwasów, możliwe jest też stosowanie mieszanek aminokwasowych. Do podłoży jest również
dodawana lecytyna fosfolipidów, która stanowi istotny składnik błon komórkowych. Rozważano włączenie antybiotyków w celu zminimalizowania ryzyka
wzrostu bakterii, ale jest to wykluczone
zy wzrostu, gdy ich liczba osiąga maksimum. Wyciągi otrzymane z hodowli w fazie wzrostu mają większą zdolność wiązania przeciwciał klasy IgE niż
te pochodzące z hodowli w fazie utajenia bądź schyłkowej [3].
Nazwy alergenu tworzy się z trzech
pierwszych liter nazwy rodzajowej,
pierwszej litery nazwy gatunkowej oraz
liczby wskazującej grupę o struktural-
Swoista IgE [kU/L]
Wykres 1
Stężenia swoistych alergenowo przeciwciał klasy IgE w surowicy pacjentów
uczulonych na roztocze kurzu domowego, mierzone przy pomocy wyciągów roztoczy i oczyszczonych alergenów. Wyciągi przygotowano z oczyszczonych ciał
roztoczy (pmb) i całych hodowli roztoczowych (wmc), natomiast pojedyncze alergeny zostały oczyszczone chromatograficznie.
Strona 18
ze względu na możliwość kontaminacji
produktów alergenowych.
Czas trwania hodowli jest czynnikiem
rozstrzygającym o składzie i jakości wyciągów alergenowych. Hodowla przechodzi przez trzy fazy. We wstępnej fazie utajenia roztocza zasiedlają podłoże i przystępują do reprodukcji. W fazie
wzrostu ich liczba gwałtownie rośnie,
ostatecznie po wyczerpaniu pożywki
dochodzi do wymierania hodowli. Istotne jest zbieranie roztoczy z poszczególnych hodowli w tym samym czasie,
by zapewnić porównywalną zawartość
alergenów, nie tylko pod względem
ilościowym, ale również ze względu
na spektrum alergenowe i proporcje
poszczególnych alergenów. Optymalnie jest zebrać roztocza pod koniec fa-
nym podobieństwie pomiędzy gatunkami. Dlatego alergen grupy 1 Dermatophagoides pteronyssinus otrzymuje symbol Der p 1. Zidentyfikowano i scharakteryzowano co najmniej 18
różnych alergenów wśród gatunków
roztoczy z rodzaju Dermatophagoides.
Wszystkie te alergeny wywołują uczulenie u pewnego odsetka pacjentów,
ale niektóre z nich są wiodącymi przyczynami uczulenia i objawów. Badania nad rozpowszechnieniem uczulenia na poszczególne alergeny roztoczy kurzu domowego ujawniły, że częstość uczulenia na Der p 2 jest wyższa
niż na Der p 1. W jednym z badań wykazano też, że u 60% pacjentów uczulonych na roztocza kurzu domowego,
od 50% do 100% ogólnej ilości swo-
Alergologia Współczesna nr 1 (17)
istych dla roztoczy przeciwciał klasy IgE
jest skierowanych przeciwko alergenom
Der p 1 i Der p 2 [7]. Dotyczy to szczególnie osób, u których uczulenie rozwinęło się w młodym wieku [4].
Alergeny grupy 1, do których należą
Der p 1, Der f 1 i Eur m 1, są proteazami cysteinowymi pochodzącymi z przewodu pokarmowego roztoczy i obecnymi w dużych ilościach w ich odchodach.
Funkcja i pochodzenie alergenów grupy 2 nie jest jasna, ale wykazują one homologię z białkami najądrza, co nasuwa
przypuszczenie, że mogą być one wydzielane przez narządy płciowe męskich
form roztoczy. Dużą zdolność wiązania
IgE wykazują również alergeny grupy
3 (trypsyna) i 9 (proteaza serynowa o właściwościach kolagenolitycznych), a także
prawdopodobnie grupa 11 (paramiozyna),
14 (witelogenina) i 15 (chitynaza). Alergeny grupy 4 (α-amylaza), 5, 7 i 8 (transferaza glutationu) wykazują pośrednią zdolność wiązania, natomiast alergen grupy
10 zidentyfikowano jako tropomiozynę,
która reaguje krzyżowo z białkami wielu innych gatunków, nie jest więc alergenem przydatnym w diagnostyce. Rutynowo oznacza się zawartość alergenów grupy 1 i 2. Całkowitą aktywność
alergenową wyciągów, rozumianą jako
zdolność wiązania IgE, ocenia się w testach zahamowania (np. RAST). Do oceny spektrum alergenowego służą techniki immunoblottingu, w których wykorzystuje się surowice pacjentów uczulonych na roztocza kurzu domowego
w celu identyfikacji alergenów rozdzielonych metodą elektroforezy.
Wiele alergenów roztoczy to enzymy,
spośród których te o aktywności proteolitycznej mogą wywołać istotną degradację białka. W jej efekcie niektóre alergeny są obecne w ekstraktach w minimalnych ilościach. Szczególnie wrażliwe
na degradację są alergeny grupy 3 i 14,
których zawartość w ciałach roztoczy
jest względnie duża, a zawartość w wyciągach niewielka. Właściwe przechowywanie zebranych roztoczy przed ekstrakcją odgrywa istotną rolę w minimalizowaniu tego problemu.
Większość wytwórców wykorzystuje do produkcji wyciągów roztoczowych
całe hodowle roztoczy (whole mite culture = wmc), zawierające roztocza, ich
odchody oraz składowe podłoża. Objęcie ekstrakcją cząstek odchodów jest
w dużym stopniu odpowiedzialne za
wysoką zawartość alergenu Der p 1, który przeważa w wyciągu kosztem innych
alergenów. W wielu wyciągach całych
kultur roztoczowych proporcja alergenów głównych Der p 1 i Der p 2 wynosi
20:1, inne alergeny są natomiast obecne
we względnie małych ilościach, a więc
spektrum alergenowe wyciągu jest niezadowalające. W wyciągach oczyszczonych ciał roztoczy (purified mite bodies
= pmb) udział cząstek odchodów jest
minimalny, toteż proporcja Der p 1 do
Der p 2 wynosi z reguły 1:2, a stężenia innych alergenów są proporcjonalnie wyższe, dzięki czemu spektrum alergenowe wyciągu jest lepiej zdefiniowane. Porównanie wyciągów oczyszczonych ciał roztoczy i całych kultur
roztoczowych metodą immunoblottingu
ujawniło 26 składowych wiążących IgE
w pmb, a tylko 19 w wmc [6]. W skriningu próbek surowicy 61 pacjentów
uczulonych na roztocze stwierdzono we
wszystkich przypadkach reakcję z wyciągiem oczyszczonych ciał roztoczy, tylko 92% próbek reagowało w ekstraktem
wmc, a reaktywność próbek z oczyszczonymi alergenami Der p 1, Der p 2
i Der p 3 wynosiła odpowiednio 54%,
85% i 51% (Wykres 1). Wyciąg pmb wykrywał istotnie więcej swoistych IgE niż
preparat wmc, a poziomy przeciwciał
skierowanych przeciwko Der p 3 były
istotnie niższe niż przeciw Der p 1 i 2.
Strona 19
Alergologia Współczesna nr 1 (17)
Większe badanie u 78 pacjentów z wykorzystaniem szerszego zakresu alergenów wykazało reakcję z Der p 1 u 91%,
a z Der p 2 u 86% badanych, chociaż
poziom przeciwciał wiązanych przez
Der p 1 był istotnie niższy. Ponad 95%
próbek reagowało zarówno z Der p 1,
jak i Der p 2. Kolejnym co do częstości
rozpoznawanym alergenem był alergen
Der p 4, jednakże intensywność wią-
zania IgE była bardzo niska, następnie
Der p 7, 5, 8 i 10 z częstością rozpoznawania odpowiednio 27%, 18%, 10% i 6%
[5]. Badanie to potwierdza wiodące znaczenie alergenów grupy 1 i 2 zarówno
pod względem częstości uczulania, jak
i wielkości odpowiedzi IgE.
Tak więc odpowiednia zawartość
alergenów grupy 1 i 2 w preparatach
diagnostycznych gwarantuje wysoką
czułość i swoistość testów, a w szczepionkach alergenowych skuteczną
immunoterapię swoistą. Kilka innych alergenów z pewnością wywołuje uczulenie IgE-zależne, ale wydaje się, że mają one mniejsze znaczenie niż grupa 1 i 2, zarówno co do
częstości, jak i nasilenia alergizacji.
Optymalne warunki hodowli są niezbędne dla zapewnienia maksymalnego stężenia alergenów oraz reprezentatywnego spektrum alergenowego. Wykorzystanie oczyszczonych
ciał roztoczy zapewnia w przeciwieństwie do całych hodowli roztoczy adekwatne ilości alergenów zarówno grupy 1 jak i 2 oraz szersze
spektrum pozostałych alergenów.
Piśmiennictwo:
1. Bousquet J, Calvayrac P, Guérin B et al.: Immunotherapy with standardized Dermatophagoides pteronyssinus
extract. I. In vivo and in vitro parameters after a short course of treatment. J Allergy Clin Immunol 1985;76:734-44.
2. Eraso E, Martínez J, Martínez A et al.: Quality parameters for the production of mite extracts. Allergol et
Immunopathol 1997;25:113-7.
3. Eraso E, Martínez J, García-Ortega P et al.: Influence of mite growth phases on the biological standardization of
allergenic extracts. Invest Allergol Clin Immunol 1998;8:201-6.
4. O’Brien RM, Thomas W.R.: Immune reactivity to Der p I and Der p II in house dust mite-sensitive patients attending paediatric and adult allergy clinics. Clin Exp Allergy 1994;24:737-42.
5. Pittner G, Vrtala S, Thomas WR, et al.: Component-resolved diagnosis of house dust mite allergy with purified
natural and recombinant mite allergens. Clin Exp Allergy 2004;34:597-603.
6. Tovey ER, Baldo BA.: Comparison by electroblotting of IgE-binding components in extracts of house dust mite
bodies and spent mite culture. J Allergy Clin Immunol 1987;79:93-102.
7. van der Zee JS, van Swieten P, Jansen HM, Aalberse RC.: Skin tests and histamine release with P1-depleted
Dermatophagoides pteronyssinus body extracts and purified P1. J Allergy Clin Immunol 1988;81:884-95.
Strona 20
Alergologia Współczesna nr 1 (17)
Allergovit® skuteczny przez 12 lat po
zakończeniu odczulania!
W lutowym numerze Allergy opublikowano wyniki kontrolnego badania
grupy pacjentów, którzy 12 lat wcześniej
zakończyli trzyletnią, przedsezonową kurację szczepionką Allergovit®. Do badania włączono 14 dzieci w wieku 7-16 lat
(średnia wieku 10,7) z ciężkim alergicznym zapaleniem błony śluzowej nosa
i spojówek, wywołanym uczuleniem na
pyłek traw ± drzew. U 9 dzieci współistniała sezonowa alergiczna astma oskrzelowa. Wszystkie dzieci otrzymały szczepionkę o składzie: Trawy – 80%/Żyto
– 20%, a niektóre również Allergovit®
Brzoza – 35%/Olcha – 30%/Leszczyna –
35%. Kontrolę stanowiła grupa 14 dzieci, zrównoważona pod względem wieku, płci i nasilenia dolegliwości klinicznych. Dzieci zostały zakwalifikowane do
immunoterapii swoistej, ale rodzice nie
wyrazili zgody na odczulanie. W związku z tym grupa kontrolna otrzymywała
wyłącznie leczenie objawowe.
Pierwszego porównania obu grup dokonano bezpośrednio po zakończeniu
SIT [1], kolejnego po 6 latach od zakończenia odczulania [2].
Obecna publikacja stanowi najdłuższą, w pełni udokumentowaną
i opublikowaną obserwację trwałości efektu immunoterapii [3]. Poniżej publikujemy streszczenie pracy.
Metody: W sezonie pylenia 2003 r.
oceniono prospektywnie 22 pacjentów,
poddanych uprzednio immunoterapii
(w latach 1989-1991) lub otrzymujących
wyłącznie standardowe leczenie objawowe. Porównywano przede wszystkim
nasilenie objawów klinicznych, zużycie
leków oraz zbiorczy wskaźnik objawów
i leków. Dodatkowo oceniono też reaktywność skóry w teście punktowym,
rozwój nowych uczuleń i występowanie
sezonowej astmy oskrzelowej.
Joanna Nizio-Mąsior
Nexter/Allergopharma
Joachim Ganzer KG
Wyniki: Całkowity wskaźnik objawów pyłkowicy (p<0,03), zużycia leków
(p<0,05) oraz zbiorczy wskaźnik objawów i leków (p<0,03) pozostały niższe u pacjentów otrzymujących wcześniej immunoterapię swoistą w porównaniu do grupy kontrolnej. Obniżona
po odczulaniu reaktywność skóry na
pyłek traw wróciła do wartości wyjściowych 12 lat po zakończeniu SIT. Natomiast procent nowych uczuleń pozostawał istotnie niższy w grupie odczulanej
(58%), w porównaniu do grupy kontrolnej (100%, p<0,05). U pacjentów po immunoterapii obserwowano też tendencję do rzadszego występowania sezonowej astmy oskrzelowej (p=0,08).
Wnioski: Omawiane prospektywne,
kontrolowane badanie wykazuje utrzymywanie się efektu klinicznego nawet
12 lat po zakończeniu odczulania. Ponadto ograniczenie rozwoju nowych
uczuleń, obserwowane 6 lat po przerwaniu SIT, udokumentowano również
6 lat później.
Piśmiennictwo
1. Eng P. A., Gnehm H. E., Joller-Jemelka H. I.: Klinische und immunogene Wirkung der praesaisonalen
Hyposensibilisierung bei Kindern mit Pollinosis. Monatsschr Kinderheilkd 1994; 142: 616-622.
2. Eng P. A., Reinhold M., Gnehm H. E.: Long-term efficacy of preseasonal grass pollen immunotherapy in children.
Allergy 2002; 57: 306-312.
3. Eng P. A., Borer-Reinhold M., Heijnen IAFM.: Twelve-year follow-up after discontinuation of preseasonal grass
pollen immunotherapy in childhood. Allergy 2006; 61: 198-201.
Strona 21
Alergologia Współczesna nr 1 (17)
Alicja Łata1,
Marek Jutel2
1Centrum Medycyny
i Rehabilitacji
PROMEDIS we
Wrocławiu
2Klinika Chorób
Wewnętrznych i Alergologii AM we Wrocławiu
Przyspieszone schematy immunoterapii
Głównym problemem podczas swoistej immunoterapii jest podawanie
wzrastających dawek alergenu. W ostatnim czasie wzrasta zainteresowanie
przyspieszonymi schematami immunoterapii jako alternatywą dla konwencjonalnej IT. Umożliwia to skrócenie fazy
wstępnej, a zatem zmniejszenie liczby
wizyt oraz poprawę akceptacji terapii
(compliance). Dotychczas przyśpieszone schematy immunoterapii stosowane były głównie w immunoterapii alergii na jad owadów błonkoskrzydłych.
Natomiast panowała opinia, że schematy takie są obarczone dużym ryzyTab. 1 Schemat SIT
standardowy
przyspieszony
jedyncze dawki podawane są według
zaleceń producenta w regularnych odstępach czasowych siedmio-czternastodniowych. W przyśpieszonym schemacie standardowym redukcji ulega faza wstępna, ograniczająca się do kilku
iniekcji przy zachowaniu regularnych
odstępów czasowych.
Schemat zgrupowany (cluster) polega na podaniu kilku iniekcji tego samego dnia – zwykle 2-3, przy zachowaniu
siedmio-czternasto dniowych odstępów
pomiędzy kolejnymi wizytami. W schematach rush i ultra rush faza wstępna
ulega dalszemu skróceniu.
Schemat rush polega na codziennym podawaniu kilku dawek alergenu z osiągnięciem dawki podtrzymującej po 3-5 dniach. Schemat ultrarush pozwala na osiągnięcie dawki podtrzymującej w ciągu kilku godzin [1].
Pierwsze kroki w kierunku protokołów przyspieszonych
Pierwsze publikacje nt. schematów
przyśpieszonych, które ukazały się na
początku lat osiemdziesiątych, pochodzą od badaczy z Baltimore. W dwóch
pracach porównano schemat standarprzedsezonowy
całoroczny
przedsezonowy
całoroczny
cluster-SIT
rush-SIT
Strona 22
kiem powikłań w przypadku szczepionek opartych na alergenach aeropochodnych. W pracy przedstawimy przegląd piśmiennictwa zajmującego się tą
problematyką.
Protokoły SIT
W poszukiwaniu optymalnego schematu przyspieszonego SIT w formie
zgrupowanej najwięcej prac pochodzi z ośrodków hiszpańskich. Idealny
protokół leczenia powinien być bezpieczny, wygodny, uwzględniać koszty leczenia i wykazywać maksymalną
skuteczność kliniczną. Schematy SIT
przedstawiono w tabeli 1. W standardowych schematach wzrastające po-
dowy i zgrupowany w zakresie występowania reakcji niepożądanych u osób
poddanych immunoterapii alergenami
pyłku ambrozji. W jednej z prac, w której stosowano wyciąg wodny alergenu, odsetek pacjentów z reakcjami systemowymi był znaczny – 55%. Odsetek działań niepożądanych w grupie leczonych standardowym schematem był
również wysoki i wynosił 47%.
W kolejnym badaniu stosowano
szczepionkę alergoidową, która wywołała znacznie mniej reakcji niepożądanych systemowych z korzyścią dla metody zgrupowanej odpowiednio 29%
i 40% [2, 3].
Alergologia Współczesna nr 1 (17)
Doświadczenia z zastosowaniem innych szczepionek były bardziej obiecujące. U pacjentów poddanych SIT mieszanką pyłków traw w schemacie zgrupowanym odsetek reakcji systemowych
wynosił 5% [4].
Stosując wyłącznie pyłek tymotki
adsorbowany na wodorotlenku glinu,
u chorych z alergicznym nieżytem nosa
nie obserwowano żadnych reakcji systemowych [5].
W pracy Pichlera i wsp. u 30 pacjentów
odczulanych schematem cluster – siedmio-tygodniowym obserwowano ciężką
reakcję systemową u 1 pacjenta, łagodne
reakcje systemowe u 4 pacjentów oraz 2
nasilone reakcje miejscowe [6]. Natomiast
w pracy Garcia i wsp., w której stosowano podobny schemat odczulania, nie obserwowano żadnej reakcji systemowej [7].
Pierwsze badania pozwoliły uzyskać
informacje na temat bezpieczeństwa
protokołów typu „cluster”, ale nie dostarczyły odpowiedzi nt. skuteczności
klinicznej. Nie uzyskano także wyraźnej poprawy komfortu pacjenta, ponieważ sumaryczna liczba iniekcji nie została zmniejszona.
Na podstawie wcześniej wykonanych
badań i analizy badań eksperymentalnych zaproponowano zmianę polegającą na wyeliminowaniu dawek najniżTab. 2 Protokół Romana
Wizyta
Fiolka nr
1
1
2
2
3
3
4
4
szych tj. 1:1000, ponieważ przy ich zastosowaniu nie obserwowano żadnych
reakcji ubocznych.
Zwiększenie dawki początkowej
rozwiązało problem znacznej liczby
wstrzyknięć podawanych podczas jednej wizyty i automatycznie poprawiło
komfort pacjenta. Wprowadzono rów-
nież stopniowe zwiększanie dawek podawanych podczas jednej wizyty.
Schemat zakładający wykonanie
10 iniekcji w czasie 4 wizyt nazwano
protokołem Romana (tabela 2). Stał się
on podstawą dalszych badań nad bezpieczeństwem i skutecznością przyśpieszonych schematów [8, 9]. Kolejne badania wprowadzały nieznaczne modyfikacje schematu podstawowego skracając liczbę wizyt, bądź zmniejszając
liczbę dawek. Ciekawe są zwłaszcza
Objętość
(ml)
0,2
0,4
0,8
0,2
0,4
0,8
0,2
0,2
0,4
0,4
Czas obserwacji
(minuty)
30
30
30
30
30
30
30
30
30
30
prace badaczy hiszpańskich prowadzone pod kierunkiem Any Isabel Tabar.
Badacze ci stosowali przeważnie szczepionki roztoczowe.
W badaniach doświadczalnych stosowano zwykle wyciągi wodne alergenów, aby uzyskać szybką absorpcję
szczepionki i uniknąć późnych działań
Strona 23
Alergologia Współczesna nr 1 (17)
niepożądanych. Jednak ich zastosowanie było przyczyną występowania większej liczby reakcji ubocznych, a zwłaszcza reakcji systemowych [10].
W pracy Tabar i wsp., w której stosowano standaryzowane szczepionki typu
depot obserwowano znaczny – 82,5%
odsetek późnych działań niepożądanych (11).
W badaniu Muro i wsp., porównującym standardowy i zgrupowany schemat w kontrolowanym badaniu randomizowanym, oceniano skuteczność kliniczną oraz wpływ na parametry immunologiczne w obu grupach oraz u osób
nie otrzymujących SIT. Porównywane
schematy nie wykazywały istotnych różnic w zakresie skuteczności klinicznej
i efektów immunologicznych [12].
Tab. 3 Schemat przyśpieszony Novo
Dzień 1
Strona 24
Dzień 7
wów alergicznego nieżytu nosa i PEF
u chorych z astmą [13].
Ponadto podjęto próbę zmodyfikowania schematu mającą na celu maksymalne zmniejszenie liczby wizyt. Badaniu
poddano 200 pacjentów z alergicznym
nieżytem nosa lub astmą w schemacie
4 wizyt w odstępach siedmiodniowych,
w czasie których podawano 2 iniekcje szczepionki. Zauważalny był jednak
większy odsetek reakcji systemowych
– 0,3 % podanych dawek i pojawiły się
cięższe reakcje systemowe [14].
W badaniu Tabar i wsp. z 2005 roku
rozszerzono grupę badanych chorych
do 239 cierpiących na alergiczny nieżyt
nosa i/lub astmę, u których porównano schemat sześciotygodniowy ze schematem standardowym – dwunastotygodniowym. W obu schematach nie obserwowano ciężkich reakcji systemowych,
natomiast występowały łagodne reakcje
systemowe – 3% w schemacie zgrupowanym i 4% w konwencjonalnym.
W podsumowaniu można stwierdzić,
że sześciotygodniowy schemat leczenia jest najlepiej tolerowany i pozwala
w krótkim czasie osiągnąć dawkę podtrzymującą przy wyraźnym skróceniu fazy wstępnej SIT [15].
W porównawczych badaniach z użyciem standardowych schematów obserwowano działania uboczne u 4,8% pacjentów, co odpowiadało 0,4% wszystkich iniekcji [16].
Podobne wyniki uzyskano w badaniu wieloośrodkowym przeprowadzonym w 14 ośrodkach alergologicznych
w Hiszpanii. Obserwowano 3,7% reakHelisen Depot
Dzień 14 Dzień 21 Dzień 28 Dzień 35 Dzień 42
*50 TU
150 TU
300 TU
600
*wszystkie dawki w jednej iniekcji
Inne badania mające na celu poszukiwanie bezpiecznego i skutecznego schematu, w których opierano się
na schemacie Romana, oceniały bezpieczeństwo i skuteczność jego modyfikacji. Porównano schemat siedmiotygodniowy zgrupowany i klasyczny oraz
grupę osób bez SIT.
Obserwowano jedynie 3,5 % łagodnych reakcji systemowych i uzyskano
istotną poprawę w zmniejszeniu obja-
TU
1200 TU
2500 TU
5000 TU
cji systemowych łagodnych lub umiarkowanych, które stanowiły 0,3% podanych dawek. Analizy statystyczne nie
wykazały czynników ryzyka wystąpienia reakcji systemowych, choć obserwowano nieco większy ich odsetek
wśród chorych na astmę uczulonych na
roztocze [17].
W 2000 roku ukazała się praca badaczy duńskich oceniająca częstość objawów niepożądanych wśród chorych
Alergologia Współczesna nr 1 (17)
uczulonych na pyłki traw, brzozy, roztocze kurzu domowego, sierść kota, psa,
konia i jad owadów błonkoskrzydłych.
W leczeniu stosowano roztwory wodne i typu depot w schemacie ośmiotygodniowym zgrupowanym, uzyskując
większe bezpieczeństwo przy zastosowaniu preparatów depot. Ogólna liczba objawów ubocznych typu reakcji systemowych wynosiła 4,4% wszystkich iniekcji
i w 93% były to łagodne reakcje stopnia
I i II, a cięższe reakcje systemowe obserwowano u mniej niż 1% badanych. Należy zaznaczyć, że reakcje systemowe częściej występowały u osób odczulanych
alergenami kota i roztoczy [10].
Kolejne badanie oceniające częstość
występowania reakcji ubocznych przy
zastosowaniu schematu zgrupowanego wykazało stosunkowo niewielki odsetek reakcji ubocznych – 4,6% podanych wstrzyknięć, z czego 2,2% były to
reakcje systemowe. Pacjenci uczuleni
na pyłki, roztocze i pleśnie (Alternaria)
odczulani byli w schemacie pięciotygodniowym. Nie wykazano czynników ryzyka dla wystąpienia reakcji systemowych, ale statystycznie mniej RS obserwowano przy zastosowaniu SIT z roztoczami [18].
Stosowany w Klinice Alergologii AM
we Wrocławiu schemat typu przyśpieszonego przedstawia tabela 3. Wyniki naszych badań wskazują na wysokie
bezpieczeństwo tego protokołu.
Szczepionkę Novo-Helisen Depot
można również podawać stosując sche-
mat zgrupowany. W badaniu Hansen
i wsp. odnotowano w trakcie leczenia
początkowego zaledwie 23 duże reakcje miejscowe (3,1% wszystkich iniekcji)
i jedną późną reakcję systemową (0,1%
iniekcji) o charakterze uogólnionej pokrzywki [19]. W chwili obecnej schemat zgrupowany preparatu Novo-Helisen Depot jest w Niemczech w trakcie
rejestracji (tabela 4).
W podsumowaniu można stwierdzić,
że biorąc pod uwagę obecne tempo życia i maksymalną intensywność pracy
i nauki pacjentów schematy przyśpieszone stanowią bardzo atrakcyjną alternatywę dla schematów standardowych.
Jednak ich zastosowanie musi być obwarowane uzyskaniem zgody pacjenta,
a nawet zgody komisji bioetycznej, o ile
dana szczepionka nie posiada rejestracji
pozwalającej na ich zastosowanie.
Tab. 4 Schemat zgrupowany Novo-Helisen Depot
Dni leczenia
Stężenie 1
Stężenie 2
(w odstępach 1-tygodniowych)
0,1 ml (5 TU)
1
0,2 ml (10 TU)
0,4 ml (20 TU)
2
3
4
5
6
0,8 ml (40 TU)
Stężenie 3
0,1 ml (50 TU)
0,2 ml (100 TU)
0,4 ml (200 TU)
0,8 ml (400 TU)
0,1 ml (500 TU)
0,2 ml
0,4 ml
0,8 ml
1,0 ml
(1 000
(2 000
(4 000
(5 000
TU)
TU)
TU)
TU)
Strona 25
Alergologia Współczesna nr 1 (17)
Piśmiennictwo:
1. Malling HJ., Weeke B.: EAACI Immunotherapy position papers. Allergy 1993; 8(supl. 14) : 9-35.
2. Van Metre TE., Adkinson NF Jr., Amodio FJ.: A comparison of immunoterapy schedules for injection treatment
of ragweed pollen hay fever. J Allergy Clin Immunol. 1982 Feb; 69 (2) 181-193.
3. Norman PS., Lichtenstein LM., Kagey-Sobotka A.: Controlled evaluation of allergoid in the immunotherapy of
ragweed hay fever. J Allergy Clin Immunol. 1982 70(4):248-60.
4 Stevens W. J., Verheist J. A., Van den Bogaert W.: Clinical and biological evaluation of semi-rush and ordinary
immunotherapy schemes in type I allergic respiratory diseases. Allergy 1985; 40;447-52.
5 Walker S., Pajno G. B., Torres L. M.: Grass pollen immunotherapy for seasonal rhinitis and asthma: a randomized controlled trial. J Allergy Clin Immunol. 2001; 107: 87-936.
6 Pichler C. E., Marquardsen A., Sparhold S.: Specific immunotherapy with Dermatophagoides pteronyssinus results
in decreased bronchial reactivity. Allergy 1997; 52; 274-83.
7 Garcia P., Merelo A., Marugar.: Decrease of skin and bronchial sensitization following short intensive schedule
immunotherapy in mite allergic asthma. Chest 1993; 103; 183-7.
8 Moreno C., Fernandez-Tavora L., Acero S. i wsp.: Tolerance of a cluster schedule in the treatment of seasonal
allergic respiratory disease with pollen extracts quantified in mass units. J Investig Allergol Clin Immunol 2003;
13 (4): 221-7.
9. Fernandez-Tavora L., MorenoC., Martin C.: The optimal immunotherapy cluster schedule in clinical practice.
J Investig Allergol Clin Immunol 2003;13(3);193-201.
10. Mellerup M. T., Hahn G. W., Poulsen L. K.: Safety of allergen specific immunotherapy. Relation between dosage
regimen, allergen extract, disease and systemic side effects during induction treatment. Clin Exp Allergy, 2000;
(30): 1423-1429.
11. Tabar A. I., Garcia B. E., Rodrigez A.: A prospective safety –monitoring study of immunotherapy with biologically
standardized extracts. Allergy 1993; 48; 450-453.
12. Muro M. D,. TabarA. I., Lizaso M. T.: Cluster versus conventional immunotherapy in patients allergic to
Dermatophagoides pteronyssinus. A controlled study of in vivo and vitro parameters. J Investig Allergol Clin Immunol.
1999; 9 (3); 146-54.
13. Tabar A. I., Muro M. D., Garcia B. E.: Dermatophagoides pteronyssinus cluster immunotherapy. A controlled
trial of safety and clinical efficacy. J Investig Allergol Clin Immunol 1999 ;9(3);155-164.
14. Tabar A. I., Fernandez-Tavora L., Alonso R.: Tolerance of cluster schedule with a houst dust mite extract quantified in mass units: muliticentre study. J Invest Allergol Clin Immunol 2004; 14(3): 193-197.
15. Tabar A. I., Echechipia S., Garcia B. E.: Double-blind comparative study of cluster and conventional immunotherapy schedules with Dermatophagoides pteronyssinus. J Allergy Clin Immunol 2005;116:109-118.
16. Tabar A. I., Echechipia S., Garcia B. E., i wsp.: Safety-monitoring of allergen-specific immunotherapy with standardized extracts. A prospective and predictive study in 7000 patients. Allergy 2001;56;91.
17. Moreno C., Cuesta-Herranz J., Fernandez-Tavora L.: Immunotherapy safety: a prospective multi-centric monitoring
study of biologically standardized therapeutic vaccines for allergic diseases. Clin Exp Allergy 2004; 34(4); 513-4.
18. Serrano P., Algorta J., Martinez A.: Prospective safety study of immunotherapy administered in a cluster schedule.
J Allergol Clin Immunol 2004; 14; 312-319.
19. Hansen I., Hoermann K., Klimek L. i wsp.: Cluster-Immuntherapie bei allergischer Rhinokonjunktivitis und
Asthma bronchiale: Sicherheit der Initialtherapie mit Novo-Helisen Depot. Allergologie 2004; 27: 477-483.
KOMUNIKAT
Uprzejmie informujemy, że
alergeny do testów prowokacyjnych
produkcji Allergopharma Joachim Ganzer KG można zamawiać w firmie
Nexter Sp z o. o.
Cena brutto jednego alergenu wraz
z roztworem kontrolnym ujemnym wy-
Strona 26
nosi 135 PLN. Czas oczekiwania na realizację zamówienia - ok. 2 tygodni. Lista dostępnych alergenów jest zbliżona
do oferty testów skórnych i można ją
znaleźć w Katalogu Produktów Alergenowych oraz na stronie www.nexter.pl
Alergologia Współczesna nr 1 (17)
Perspektywy i kliniczne zastosowania
białkowej techniki mikrooznaczeń
(protein microarray) ze szczególnym
uwzględnieniem diagnostyki
alergologicznej
1. Co to są mikrooznaczenia?
Koncepcja testu mikrooznaczeń powstała około 15 lat temu. W dużym
uproszczeniu polegała ona na miniaturyzacji z możliwością przeprowadzenia
wielu różnych reakcji biochemicznych
Aleksandra
Kucharczyk
Wojskowy Instytut
Medyczny
Zakład Immunologii
i Alergologii Klinicznej
CSK MON
ciu próbki wielkości 100 µl obrazuje zakres opisywanej techniki badawczej.
W ostatnim czasie większego znaczenia niż oznaczanie kwasów nukleinowych nabiera test mikrooznaczeń białek
(„protein microarray”).
7 mm
7m
m
Ryc. 1 Technika mikrooznaczń
w tak zwanej fazie stałej mikropłytki.
Cząsteczka związana z jej powierzchnią działać miała jak sonda wyłapująca swoiście cząsteczki z badanej próbki. W zależności od zainteresowań badacza miały to być cząsteczki białka,
immunoglobuliny, DNA, RNA i wiele
innych.
Pierwszym i zarazem najszerszym
i najlepiej udokumentowanym zastosowaniem techniki mikrooznaczeń były badania nad całkowitą ekspresją genów komórkowych, w których rolę sond spełniały cząsteczki DNA, do których przyłączały się obecne w roztworze specyficzne
kwasy nukleinowe. Możliwość oznaczeń
aż do 106 reakcji hybrydyzacji przy uży-
W porównaniu z badaniem DNA, badanie białek testem mikrooznaczeń jest
dużo trudniejsze: DNA po wstępnej identyfikacji można łatwo uzyskać, a następnie powielić przy użyciu takich powszechnie już dostępnych metod, jak np.
PCR. W przypadku białek nie ma możliwości docelowej amplifikacji. Otrzymanie i synteza sond DNA są tanie, podczas gdy wytworzenie przeciwciał, białek
czy receptorów jest trudne i kosztowne.
DNA łatwo jest unieruchomić na płytce,
podczas gdy aktywność białek zależy od
orientacji sond, stąd niewłaściwe unieruchomienie może spowodować utratę ich
aktywności. Płytki DNA są stabilne biochemicznie, natomiast białka często z cza-
Strona 27
Alergologia Współczesna nr 1 (17)
Strona 28
sem ulegają inaktywacji. To wszystko potwierdzają badania nad proteomem.
Proteom to białkowy odpowiednik genomu: rozwijające się obecnie nad nim
badania poznawcze pozwalają w coraz
większym zakresie uzyskiwać informacje na temat złożoności procesów biologicznych na poziomie molekularnym,
a także różnic w ekspresji białek w poszczególnych komórkach oraz ich wpływu na procesy chorobowe. Badania te
są bardzo trudne i wymagają zastosowania nowoczesnych metod badawczych.
Pierwszymi, którzy wykorzystali w tym
celu technikę mikrooznaczeń, byli Zhu
i wsp. Uzyskali oni i umieścili na mikropłytce panel prawie wszystkich 6300
białek kodowanych przez Saccharomyces cerevisiae [23]. W czasie przeprowadzenia badania stwierdzono, że jego
złożoność znacznie przewyższa syntezę
6300 sond DNA z powieleniem i unieruchomieniem ich na mikropłytce.
2. Zasady wykonywania testu mikrooznaczeń
Na mikropłytce unieruchomionych
jest w fazie stałej od kilkunastu, kilkudziesięciu, do kilku tysięcy sond, którymi mogą być różne cząsteczki, w zależności od tego czego się poszukuje (na
podstawie ilości studzienek na mikropłytce wyróżnia się microarraye o niskiej – do około stu i wysokiej gęstości). Badaną próbkę (może to być lizat
komórek, surowica itp.) inkubuje się na
mikropłytce, a następnie dokonuje odczytu (Ryc. 1) [14]. Metoda odczytu zależy od rodzaju znakowania oraz rodzaju testu.
Wyróżniamy różne rodzaje testu mikrooznaczeń: test bezpośredni, kiedy
z fazą stałą związane są białka lub przeciwciała, które specyficznie wiążą się
z docelowym poszukiwanym ligandem.
Dla wykrycia takiej reakcji konieczne jest albo zastosowanie bezznacznikowej metody detekcji (np. spektroskopia masowa), albo wcześniejsze
wyznakowanie białek badanej próbki.
Test pośredni, który został stworzony
z myślą o monitorowaniu antygenowo
swoistych przeciwciał w surowicy, wymaga unieruchomienia na płytce antygenów, do których swoiście przyłączają
się obecne w badanej próbce przeciwciała lub ich ligandy. Do tych komplek-
sów dołączają się następnie znakowane
i w ten sposób umożliwiające detekcję
powstałych kompleksów przeciwciała,
takie jak anty IgE lub anty IgG. W teście kanapkowym z kolei w fazie stałej
unieruchomione są przeciwciała, dzięki którym wykrywa się znajdujące się
w badanym roztworze antygeny. Detekcja powstałych kompleksów jest możliwa dzięki dodanym do roztworu znakowanym przeciwciałom. Metoda znalazła zastosowanie głównie w oznaczaniu
stężeń chemokin. Kolejny test - kompetycyjny - służy do wykrywania małych
cząsteczek. Ze względu na to, że mogą one przyłączać tylko jedno przeciwciało, wykonanie w ich przypadku testu
kanapkowego jest niemożliwe. Badanie
przeprowadza się w ten sposób, że do
badanego roztworu dodaje się identyczne jak cząsteczka badana cząsteczki docelowe unieruchamiane na powierzchni
białka, konkurujące o przyłączenie dodawanych do roztworu znakowanych
przeciwciał. W rezultacie, jeśli w roztworze znajdowała się duża ilość badanej substancji, to otrzymany sygnał będzie niski, jeśli mała – wysoki
3. Zastosowania białkowego testu
mikrooznaczeń
Cząsteczki unieruchamiane na powierzchni mikropłytek nie są ograniczone do przeciwciał i cząsteczek do nich
podobnych. Mogą to być również takie substancje, jak: krótkie peptydy, aptamery (DNA, RNA czy związki białkowe wyróżnione ze względu na zdolność
wiązania kwasów nukleinowych, białka, małe związki organiczne czy komórki), polisacharydy, alergeny, czy też małe molekuły syntetyczne.
 Test mikrooznaczeń z zastosowaniem przeciwciał w fazie stałej
Badania ekspresji białek w komórkach:
przeciwciała związane na mikropłytkach
w większości przypadków służą do badań antygenów znajdujących się w roztworze. Sreekumar i wsp. unieruchomili 146 przeciwciał na szklanej mikropłytce, żeby monitorować zmiany ilościowe antygenów ulegających ekspresji
w linii komórkowej LoVo nowotworowych komórek jelita grubego [19]. Odkryli oni, że naświetlania promieniowaniem jonizującym tych komórek powodują wzrost ekspresji szeregu białek re-
Alergologia Współczesna nr 1 (17)
gulujących procesy apoptozy, w tym
p53, białek fragmentacji DNA 40 i 45
czy ligandu związanego z TNF (czynnik
martwicy nowotworów), a także spadek
stężenia innych białek – np. CEA, który
jest markerem nowotworowym. Również inni badacze posługując się techniką mikrooznaczeń dokonali identyfikacji specyficznych różnic w ekspresji białek w różnych subpopulacjach komórek
nowotworowych [13]. W pracach tych
wykazano zalety testu mikrooznaczeń
wynikające z jego paralelnego charakteru oraz miniaturyzacji – podobna analiza przy zastosowaniu standardowgo testu ELISA byłaby trudna i bardzo kosztowna. Wnioskiem z badań było stwierdzenie, że test mikrooznaczeń może się
stać ważnym narzędziem w badaniach
nad nowotworami oraz kancerogenezą.
Wykrywanie mikroorganizmów:
przy użyciu opisywanego testu można
wykrywać patogeny i ich toksyny, takie
jak Bacillus globigii, Salmonella enterica, antygen gronkowcowej enterotoksyny B (SEB), czy antygen F1 Yersinia pestis [18, 21]. Zgodnie z opisanym wyżej
schematem (ryc. 1) antygeny badane łączą się z przeciwciałami fazy stałej mikropłytki. Próg wykrywalności wyniósł
8x104 CFU, 1 ng/ml dla antygenu SEB
oraz 25 ng/ml dla Ag F1. Porównując te
wyniki z klasycznym badaniem wykonywanym metodą ELISA opisywany test
wykazywał aż 10-krotnie wyższą czułość wyrażaną jako procent dodatnich
oznaczeń dla B. globigii czy SEB.
Analiza komórkowych antygenów
powierzchniowych: biorąc pod uwagę olbrzymie zróżnicowanie i zmienność
antygenów powierzchniowych związane z etapem dojrzewania komórek, Belov i wsp. stworzyli test mikrooznaczeń
umożliwiający różnicowanie leukocytów [3]. W skład testu wchodziło ponad
50 przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom CD (cluster of differentiation) powierzchni komórki. Zasada badania opierała się na tym, że po dodaniu komórek chorego do próbki otrzymywano różne wzory fenotypowe, które
umożliwiały rozpoznanie typu białaczki.
W przyszłości test mikrooznaczeń mógłby stać się badaniem komplementarnym
dla cytofotometrii przepływowej w klasyfikacji komórek nowotworowych.
 Testy mikrooznaczeń z zastosowaniem substancji białkowych
w fazie stałej
Diagnostyka przeciwciał: jeśli w fazie stałej mikropłytki umieści się autoantygeny, to uzyska się w ten sposób
test skriningowy umożliwiający szybkie
i odznaczające się wysoką czułością diagnozowanie chorób z autoagresji [10].
Robinson i wsp. stworzyli taką mikropłytkę, na którą nanieśli setki autoantygenów, takich jak białka, peptydy i inne cząsteczki biologiczne. W ten sposób
badali oni swoistość i patogenezę odpowiedzi ze strony przeciwciał [17]. W innym badaniu Yanfei i wsp. zsyntetyzowali 15 autoantygenów, których użyli
następnie w teście mikrooznaczeń jako
sond dla autoprzeciwciał [24]. Wyniki
pozytywne potwierdzali standardowymi
metodami. Hueber i wsp, którzy oznaczali autoprzeciwciała techniką microarray u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów, udowodnili, że wykonana
w ten sposób analiza proteomu pozwala nie tylko na postawienie rozpoznania
we wczesnej fazie choroby, ale także na
stratyfikację chorych do różnych grup
ryzyka ze względu na dalszy przebieg
choroby i rokowanie [7].
Na podobnej zasadzie umieszczone
w fazie stałej alergeny umożliwiają wykrycie swoistych immunoglobulin IgG
i IgE, co pozwala na diagnostykę alergii
znacznie szerzej opisaną w dalszej części pracy.
Opierając się na umieszczeniu antygenów w fazie stałej mikropłytki, można także przeprowadzić serodiagnostykę chorób infekcyjnych. Mezzasoma
i wsp. opisali wykorzystanie tej metody dla oznaczenia przeciwciał w klasach
IgG i IgM w kierunku Toxoplasma gondii, rubella, CMV i herpes simplex virus [14], potwierdzając wyższość nowej
metody ze względu na wygodę i koszty w stosunku do ELISA (przy podobnej
czułości i swoistości metody).
Analiza proteomu: opisywana wcześniej praca Zhu i wsp. [25], którzy unieruchomili na mikropłytce prawie wszystkie białka kodowane przez S. cerevisiae,
udowodniła, że możliwe jest stworzenie
takiego testu mikrooznaczeń, na którym
może się znaleźć cały proteom. Taka
próbka proteomu, która stanowi sondę
Strona 29
Alergologia Współczesna nr 1 (17)
Strona 30
dla swoistych białek, DNA czy małych
cząsteczek może służyć jako model do
badań interakcji białko-białko, białko-DNA, białko – mała cząsteczka i wielu
innych, pozwalając na rozwijanie wiedzy dotyczącej biologii molekularnej.
 Testy mikrooznaczeń małych cząsteczek
Beleville i wsp. oraz Han i wsp. dokonali pierwszych ilościowych oznaczeń małych cząsteczek metodą mikrooznaczeń stosując metodę kompetycyjną z wykorzystaniem znakowanych
przeciwciał monoklonalnych [2, 4]. Granica wykrywalności w teście mikrooznaczeń wynosiła mniej niż 1 pg/ml
(5 pM), podczas gdy w ogólnie przyjętych normach Unii Europejskiej wartości te wynoszą w granicach 100pg/ml.
Możliwość wykrywania tak niskich stężeń substancji niskocząsteczkowych jest
szczególnie ważna na przykład przy
monitoringu fizjologicznych stężeń we
krwi leków i ich metabolitów w takich
próbkach jak krew czy mocz, a dodatkowa możliwość jednoczasowego badania wielu parametrów umożliwia przeprowadzenie badania dokładnie – bez
potrzeby uwzględniania czasu rozkładu oczekującej na czas swojego badania cząsteczki.
W podsumowaniu ogólnej części pracy należy podkreślić szczególne zalety testu mikrooznaczeń, a są to niewątpliwie: wysoka czułość – w badaniach
co najmniej równa standardowym metodom, możliwość przeprowadzenia badań przy użyciu bardzo niewielkiej ilości materiału pochodzącego od pacjenta oraz możliwość dokonania szerokiej,
złożonej analizy obejmującej duży zakres cząsteczek – od niewielkich, takich
jak cząsteczki leków, przez białka, przeciwciała, aż do elementów komórkowych i całych komórek przeprowadzanej jednoczasowo.
Niewątpliwie w porównaniu z techniką mikrooznaczeń DNA, rozwój technik opartych o substancje białkowe jest
ograniczony przez brak porównywalnych metod syntezy sond oraz docelowej amplifikacji warunków przyłączania. Mimo to już obecnie wydaje się zaznaczać przewaga tych ostatnich wynikająca z tego, że w bardziej wierny
sposób odzwierciedlają one sytuację
in vivo. Z tego powodu wydaje się, że
w przyszłości testy mikrooznaczeń białkowych staną się zdecydowanie bardziej użyteczne niż dominujące obecnie
mikroarraye DNA.
4. Technika mikrooznaczeń w diagnostyce alergologicznej
W kilku ostatnich dziesięcioleciach
obserwuje się stały wzrost zapadalności na choroby alergiczne. W krajach
rozwiniętych cechy atopii stwierdza się
już u blisko 40% populacji, a blisko 25%
ma objawy choroby alergicznej o różnej manifestacji klinicznej. Skutkuje to
rozwojem inicjatyw badawczych popieranych zarówno przez ekspertów, jak
i przez koncerny farmaceutyczne, zmierzających do stworzenia lub unowocześnienia testów umożliwiających wprowadzenie skuteczniejszej diagnostyki,
która pozwoliłaby na ocenę ryzyka
w populacji, a co za tym idzie wczesną
prewencję choroby. Obecna diagnostyka chorób alergicznych w znacznej
mierze opiera się na wywiadzie alergologicznym. W standardach rola badań
ogranicza się do potwierdzenia alergii oraz ewentualnie określenia stopnia
nadwrażliwości. Wynika to z niedoskonałości dotychczas stosowanych badań
diagnostycznych.
W patogenezie odpowiedzi immunologicznej typu I podstawową rolę odgrywają przeciwciała IgE. Zostały one
odkryte już ponad 40 lat temu [8], a ich
oznaczanie stanowi podstawę diagnostyki in vitro IgE-zależnych chorób alergicznych.
Pierwsze testy diagnostyczne in vitro (RAST – radioimmunosorbent test)
służące wykrywaniu w surowicy swoistych przeciwciał klasy IgE pojawiły się 1967 roku [22]. Ideą badania było zastosowanie w fazie stałej wyciągów
alergenowych i w zasadzie do dzisiaj
niewiele się tutaj zmieniło. To najważniejsza z przyczyn wad tej diagnostyki,
ponieważ testy opierające się na wyciągach alergenowych z jednej strony – ze
względu na obecność czynników reagujących krzyżowo zawartych w takich
ekstraktach (np. panalergenów takich
jak profiliny czy krzyżowo reagujące
determinanty węglowodanowe CCDs) –
mogą dawać wyniki fałszywie dodatnie,
z drugiej, z powodu braku lub degrada-
Alergologia Współczesna nr 1 (17)
cji w takich wyciągach części białek –
wyniki fałszywie ujemne. Wprowadzenie do alergologii technik rekombinacji DNA i identyfikacja wielu alergenów
pozwoliły nie tylko na myślenie o nowych możliwościach terapeutycznych,
ale także o nowej, ulepszonej diagnostyce chorób alergicznych umożliwiającej
wykonanie badań w kierunku uczulenia
na poszczególne cząsteczki alergenowe,
a nie całe wyciągi, zawarte w nich panalergeny i zanieczyszczenia. Odkrycia
te stanowią podstawę nowej koncepcji diagnozowania chorób alergicznych,
nazywaną component resolved diagnosis
(CRD), do zalet której ma należeć możliwość odróżnienia polisensytyzacji od
uczulenia krzyżowego, a która ma także
umożliwiać monitorowanie i zapobieganie nowym uczuleniom w trakcie swoistej immunoterapii.
W wielu przeprowadzonych ostatnio
badaniach dowiedziono, że dzięki zastosowaniu alergenów rekombinowanych możliwe jest odróżnienie chorych,
którzy mają uczulenie poliwalente od
tych, u których dodatnie odczyny na
wiele wyciągów alergenowych wywołane jest uczuleniem krzyżowym na jeden ze składników ekstraktów [11, 20].
Alergeny rekombinowane odpowiadające różnym źródłom biologicznym mogą być umieszczone na mikropłytkach
i stanowić panel do oznaczania wrażliwości chorego jednoczasowo na kilkaset cząsteczek alergenowych.
W badaniach epidemiologicznych
udowodniono, że wczesne badania swoistych IgE u dzieci mogą pomóc w ocenie ryzyka rozwinięcia się u nich choroby alergicznej – wykazano, że wczesna
sensytyzacja na powszechnie występujące alergeny (np. jajko, pyłki, alergeny
kurzu domowego, sierści zwierząt) wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju astmy oraz że szeroka diagnostyka IgE
jest decydująca dla dokładnego rozpoznania choroby IgE – zależnej [1, 6, 16].
Wyniki tych badań skomentowane zostały przez sekcję pediatryczną EAACI
(European Academy of Allergy and Clinical Immunology), która podkreśliła
konieczność wczesnej diagnostyki alergologicznej u dzieci jako warunku strategii mającej pomóc w zapobieganiu rozwojowi marszu alergicznego.
Wraz z rosnącą zapadalnością na choroby alergiczne rosną koszty leczenia
tych chorób – w olbrzymiej większości generowane są one przez stosowane leczenie, a nie badania diagnostyczne, które według niektórych wyliczeń
stanowią zaledwie 1% całkowitych wydatków. Wydaje się, że znaczące ograniczenie kosztów można byłoby osiągnąć
przez wczesne zapobiegawcze leczenie
farmakologiczne (np. w astmie oskrzelowej) oraz wcześniejszą ocenę ogólnego ryzyka. Tym celom służyć miałaby
doskonalsza niż obecna diagnostyka.
W związku z tym od nowoczesnej
diagnostyki alergologicznej należałoby oczekiwać, że:
- umożliwi wczesne przebadanie wielu cząsteczek mogących mieć wpływ
na wywołanie choroby, tak aby móc
ocenić ryzyko rozwoju alergii zanim
się ona pojawi, co ma umożliwić jej
przewidywanie oraz ewentualnie zapobieganie,
- wpłynie na poprawę skuteczności leczenia,
- pomoże zredukować koszty przez
optymalizację terapii dostosowanej
do chorego.
Pierwsze badania alergologiczne z zastosowaniem techniki mikrooznaczeń
przeprowadzone były przy użyciu wyciągów alergenowych [12, 15, 23]. Dopiero w 2002 roku Hiller i wsp. zgodnie z koncepcją CRD nałożyli na mikropłytkę 96 rekombinowanych alergenów
i zbadali swoiste IgE obecne w surowicy chorych [5]. Test porównywano do
klasycznych badań in vitro oraz diagnostyki in vivo (punktowe testy skórne).
W wielu przeprowadzonych do chwili
obecnej badaniach porównujących test
mikrooznaczeń z klasyczną diagnostyką dowiedziono, że jej czułość i specyficzność jest porównywalna, a czasem większa od metod dotąd stosowanych [9].
Podsumowując: alergenowe testy
mikrooznaczeń to zminiaturyzowane
testy do jednoczasowej analizy alergenowo swoistych przeciwciał. Cząsteczkami unieruchomionymi na mikropłytkach mogą być ekstrakty, wysoko
oczyszczone rekombinanty lub naturalne komponenty alergenowe. Dyskutuje się o zastosowaniu białek zawierają-
Strona 31
Alergologia Współczesna nr 1 (17)
cych niektóre lub wszystkie epitopy li- wstała w oparciu o test mikrooznaczeń
niowe poszczególnych alergenów w fa- stwarza wzór uczulenia chorego na pozie stałej testu.
ziomie molekularnym. W konsekwencji
Detekcja alergenowo swoistych prze- alergeny mniejsze mogą być rozpoznaciwciał poprzedzona jest przez dodanie ne bez kontekstu alergenów głównych,
specyficznych znakowanych przeciw- a wzór sensytyzacji chorego (mono- oliTab. 1 Porównanie testu mikrooznaczeń z dotychczasową diagnostyką
alergologiczną in vitro
DOTYCHCZASOWA DIAGNOSTYKA
TEST MIKROOZNACZEŃ
IN VITRO - ELISA
Badanie wielu (do kilkuset) alergenów
Badanie pojedynczego lub kilku
alergenów
Analiza jednoczasowa kilku parametrów
(np. IgE, IgG, podklasy)
Analiza stopniowa/sekwencyjna
Może służyć CRD; stosuje się zarówno Zastosowanie znajdują głównie ekstrakty
ekstrakty, jak i alergeny rekombinowane
Niewystarczająca dla CRD
Strona 32
Daje holistyczny obraz choroby
alergicznej
Niepełny, wyrywkowy obraz choroby
Na wykonanie 1 pomiaru potrzeba
20-50 µl surowicy (<1µl na alergen)
50-100 µl na pomiar jednego alergenu.
ciał anty IgE. Alergenowo swoiste IgE są
oznaczane albo półilościowo w formie
klas, albo w sposób ilościowy w jednostkach g/l lub IU/ml.
Alergenowy test mikrooznaczeń wykazuje wiele zalet w stosunku do testów
rutynowo do tej pory stosowanych:
przede wszystkim umożliwia jednoczasową analizę kilkuset parametrów przy
użyciu bardzo niewielkich ilości surowicy (50-100 µl). W przeciwieństwie do
dotychczas stosowanych badań analitycznych, w których alergen jest badany
sekwencyjnie, w teście mikrooznaczeń
odpowiedź o alergenie uzyskuje się po
przeprowadzeniu jednego badania, bo
jednoczasowo można oznaczać zarówno IgE, jak i IgG oraz podklasy przeciwciał znakowane różnymi fluoroforami. Dzięki temu możliwe jest stworzenie
dokładnego profilu indywidualnej reaktywności chorego, z wykryciem reakcji
krzyżowych między badanymi alergenami i lepszą oceną ryzyka dla poszczególnych chorych. Rozpoznanie może
być postawione w oparciu o szersze dane, co może dać możliwość przewidywania dalszego rozwoju choroby. Jeżeli test mikrooznaczeń wykonywany jest
przy zastosowaniu alergenów rekombinowanych, to poziom tych danych
ulega dalszemu zwiększeniu. CRD po-
go-, czy polisensytyzacja) staje się oczywisty. Ostatecznie możliwe staje się zastosowanie leczenia dostosowanego do
wzoru uczulenia (CRIT – component-resolved immunotherapy).
Pojawiają się jednak głosy mówiące
o wadach techniki mikrooznaczeń przeprowadzanej w opisywanej wyżej formie:
- jeśli myśli się wyłącznie o alergenach
rekombinowanych, to jest ich jednak
w chwili obecnej dużo mniej niż naturalnych źródeł o aktywności alergogennej, dostępnych – przynajmniej
teoretycznie – dla potrzeb rutynowej
diagnostyki. Może to spowodować
„niedodiagnozowanie” chorego;
- ze źródeł alergenowych wybierane
są tylko pewne określone składniki
i one „ustawiane” są na płytce – może to prowadzić do zmniejszenia czułości testu, jeśli chory uczulony jest
na składnik nie uwzględniony przy
planowaniu testu;
- alergeny rekombinowane wytwarzane np. przez E coli mogą mieć
mniej modyfikacji postranslacyjnych,
co może redukować złożoność epitopów i wpływać na reaktywność
z przeciwciałami.
Celem zmniejszenia rysujących się już
obecnie wad tej nowej techniki badawczej, myśli się o tym, żeby w skład pa-
Alergologia Współczesna nr 1 (17)
nelu białek umieszczonych na płytce
oprócz cząsteczek alergenów wchodziły
także wyselekcjonowane ekstrakty alergenowe, co ma służyć potwierdzeniu,
że komplementarny epitop określonego źródła biologicznego jest podobnie
reprezentowany. Można sobie wyobrazić, iż w niedalekiej przyszłości testy mikrooznaczeń zawierające kilkaset alergenów (albo w formie ekstraktów, albo
wysoko oczyszczonych komponentów)
będą dostępne dla rutynowej diagnostyki alergologicznej. Rozwój tak szerokiej
diagnostyki z pewnością znacząco wpłynie na poprawę zrozumienia przyczyny
i rozwoju chorób alergicznych. Pozwoli
także na lepsze leczenie – wprowadzenie terapii ukierunkowanej na chorego.
Bardzo niewielka próbka potrzebna
do wykonania badania pozwala na szerokie wykorzystanie testu wśród dzieci,
a więc na ocenę ryzyka u osobników
atopowych już we wczesnym okresie.
Alergenowe testy mikrooznaczeń
mogą znaleźć zastosowanie w monitorowaniu immunoterapii swoistej i zapobieganiu nowym uczuleniom powodowanym przez podawanie szczepionek powstałych na bazie wyciągów
alergenowych. W końcu stanowić mogą kolejne narzędzie w badaniach nad
chorobami alergicznymi.
Piśmiennictwo:
1. Ahistedt S.: Understanding the usefulness of specific IgE blood tests in allergy. Clin Exp Allergy 32, 11-16 (2002).
2. Beleville E., Dufve M., Aamand J et al.: Quantitative microarray pesticide analysis. J Immunol Methods. 286
(1-2), 219-229 (2004).
3. Belov L., de la Vega O., dos Remedios C. G. et al.: Immunophenotyping of leukemias using a cluster of differentiation antibody microarray. Cancer Res 61(11), 4483-4489 (2001).
4. Han A., Dufva M., Belleville E et al.: Detection of analyte binding to microarrays using gold nanoparticle labels
and a desktop scanner. Lab Chip. 3(4), 329-332 (2003).
5. Hiller R., Laffer S., Harwanegg C. et al.: Microarrayed allergen molecules: diagnostic gatekeepers for allergy treatment. FASEB J. 16, 414-416(2002).
6. Hosta A., Andrae S., Charkin S. et al.: Allergy testing in children:why, who, when and how? Allergy 58, 559-569
(2003).
7. Hueber W., Kidd B. A., Tomoda B. H. et al.: Antigen microarray profiling of autoantibodies in rheumatoid
arthritis. Arthritis Rheum 52(9); 2645-55 (2005Sep).
8. Ishizaka K.I., Ishizaka T., Hombrook M. M.: Physico- chemical properties of human reaginic antibody, presence
of a unique immunoglobulin as a carrier of reaginic activity. J Immunol. 97,75 (1966).
9. Jahn-Schmid B., Harwanegg C., Hiller R. et al.: Allergen microarray using recombinant allergens with comercial
diagnostic methods to detect allergen-specific serum immunoglobulin E. Clin Exp Allergy 33(10):1443-9 (2003).
10. Joos T.O., Schrenk M., Hopfl P. et al.: A microarray enzyme-linked immunosorbent assay for autoimmune
diagnostics. Electrophoresis 21 (13), 2641-2650 (2000).
11. Kazemi-Shirazi L., Niedeberger V., Linhart B. et al.: Recombinant marker allergens: diagnostic gatekeepers for
treatment of allergy. Int Arch Allergy Immunol. 127, 259-268 (2002).
12. Kim T.E., Park S.W., Cho N.Y. et al.: Quantitative measurement of serum allergen-specific IgE on protein chip.
Exp Mol Med. 34, 152-158 (2002).
13. Knezevic V., Leethanakul C., Bichselve et al.: Proteomic profiling of the cancer microenvironment by antibody
arrays. Proteomics (10), 1271-1278 (2001).
14. Mezzasoma L., Bacarese-Hamilton T., Ardizzoni A. et al.: Serodiagnosis of infectious diseases with antigen
microarrays. J Appl Microbiol. 2004;96(1):10-7.
15. Mullenix M.C., Wiltshires, Shao W. et al.: Allergen-specific IgE detection on microarrays using rolling circle
amplification. Clin Chem 47, 1926-1929 (2001).
16. Rhodes H. L., Thomas P., Sporih R. et al.: A birth cohort study of subjects at risk of atopy: twenty two-year follow-up of wheeze and atopic status. Am J Respir Crit Care Med. 165,176-180 (2002).
17. Robinson W. H., Di Gennaro C., Hueber W. et al.: Autoantigen microarrays for multiplex characterization of
autoantibody responses. Nat Med. 8:295-310 (2002).
18. Rowe C. A., Tender L. M., Feldstein M. J. et al.: Array biosensor for simultaneus identification of bacterial, viral
and protein analytes. Anal Chem 71 (17), 3846-3852 (1999).
19. Sreekumor A., Nyati M. K., Varambally S. et al.: Profiling of cancer using protein microarrays: discovery of novel
radiation-regulated proteins. Cancer Res. 61 (20), 7585-7593 (2001).
20. Stumvoll S., Westritschnig K., Liaholm J. et al.: Identification of cross-reactive and genuine Parietaria judaica
pollen allergens. J Allergy Clin Immunol. 111, 974-979 (2003).
21. Taitt C. R., Shubin Y. S., Angel R. et al.: Detection of Salmonella enterica serovar typhimurium by using a rapid,
array-bassed immunosensor. Appl Environ Microbiol 70(1), 152-158 (2004).
22. Wide L., Bennich H., Johannson S. G. O.: Diagnosis of allergy of an in vitro test for allergen antibodies. Lancet
2,1105-1107 (1967).
23. Wiiltshire S., O`Malley S., Lambert J. et al.: Detection of multiple allergen-specific IgEs on microarrays by immunoassay with rolling circle amplification. Clin Chem 46, 1990-1993 (2000).
24. Yanfei F., Xue K., Rongshui M. et al.: Parallel detection of autoantibodies with microarrays in rheumatoid
diseases. Clinical Chemistry. 50:2; 416-422 (2004).
25. Zhu H., Bilgin M., Bangham R. et al.: Global analysis of protein activitis using proteome chips. Science.
293(5537). 2101-2105 (2001).
Strona 33
Alergologia Współczesna nr 1 (17)
Joanna Nizio-Mąsior
Nexter/Allergopharma
Joachim Ganzer KG
Czy wiecie, że….
… nie wszystkie psy uczulają
jednakowo? Stwierdzono duże różnice zawartości alergenu głównego
Can f 1 w przeliczeniu na gram sierści psów różnych ras. Zdecydowanie
najniższe stężenie alergenu zmierzono
ki wzrost stężenia alergenu, różnica nie
była istotna statystycznie (średnie geometryczne: Erfurt 33 vs 39 ng/g; Hamburg 219 vs 317 ng/g). Tak więc powrót
zawartości roztoczy do wartości wyjściowych po spadku wywołanym długą,
mroźną zimą może trwać latami.
… zimą znacznie wzrasta zawartość roztoczy w nieogrzewanych
domkach letniskowych? Pomimo niskiej temperatury i braku pożywienia
(naskórka ludzkiego i zwierzęcego) populacja roztoczy kurzu domowego i spiżarnianych ulega wyjątkowemu namnożeniu ze względu na wysoką wilgotność
powietrza. W efekcie zawartość rozto-
w przypadku labradorów [średnia geometryczna i 95% przedział ufności: 1,99
(0,03 – 129, 91) µg/g], najwyższe natomiast dla Yorkshire terierów [16,72
(3,67 – 76,17))µg/g] i pudli [17,04 (2,79 –
103,94) µg/g]. Tylko w przypadku labradorów różnica była istotna statystycznie
(oceniano jeszcze: owczarki niemieckie, pirenejskie, cocker spaniele, spaniele i griffony). Psy produkowały znamiennie więcej alergenu Can f 1 niż suki, 11,75 (1,27 – 108,40) vs 8,89 (0,91-86,39) µg/g. Nie stwierdzono różnic
w zależności od długości sierści i przeprowadzonej kastracji. Zawartość alergenu znacznie wzrastała (p=0,0019)
w przypadku psów z wyraźnym łojotokiem: 16,66 (1,59-173,96) vs 9,40 (1,03-85,70) µg/g.
Strona 34
… pogoda wpływa na zawartość
roztoczy w kurzu domowym? Zawartość alergenu Der p 1 w próbkach kurzu z materacy, pobranych w 5 różnych
regionach Niemiec, była blisko dwukrotnie niższa po suchej i mroźnej zimie
1995/1996 i 1996/1997, niż przed zimą
i w jej trakcie. W próbkach kurzu pobranych w 2001 r. stwierdzono niewiel-
czy w pobranych w kwietniu próbkach
kurzu z domków letniskowych jest co
najmniej trzykrotnie wyższa niż w kurzu
mieszkaniowym, co stwarza istotne zagrożenie gwałtownym nasileniem dolegliwości u uczulonych pacjentów.
… ekspozycja na grzyby pleśniowe
może wzrastać w czasie snu? W próbkach poduszek oraz kurzu uzyskanego
przez ich odkurzanie stwierdzono zawartość grzybów, w tym wywołującego objawy alergiczne gatunku Aspergillus fumigatus. Kontaminacja wkładów
syntetycznych była wyższa niż wykonanych z naturalnego pierza. Kolonizacji
pościeli przez pleśnie sprzyjają te same
czynniki środowiskowe, które wpływają
na rozwój roztoczy: wysoka temperatu-
Alergologia Współczesna nr 1 (17)
ra i wilgotność. Biorąc pod uwagę czas
poświęcany na sen oraz niewielką odległość poduszek od dróg oddechowych
śpiącego, mogą być one pierwotnym
źródłem narażenia na alergeny pleśni.
… opisano reakcję anafilaktyczną po ugryzieniu przez konia u pacjentki uczulonej na lipokaliny? Lipokaliny stanowią nową grupę alergenów zwierzęcych, osiągających wysokie
stężenie w ślinie ssaków („Alergologia Współczesna” 2001; 4(09): 24-25).
Należą do nich również alergeny śliny konia: Equ c 1 (m. cząst. 25 kDa)
i Equ c 2 (m. cząst. 18 kDa). W komercyjnych wyciągach sierści konia znajduje się jeszcze jeden alergen – albumina
surowicy o m. cząst. 65 kDa. W surowicy wspomnianej pacjentki stwierdzono
za pomocą immunoblottingu obecność
swoistych alergenowo IgE dla wszystkich trzech alergenów. Przy kontakcie
z sierścią konia występowały u niej ła-
godne objawy alergicznego zapalenia
bł. śluzowej nosa. W surowicy kontrolnej pobranej od innego pacjenta z objawami rhinitis przy narażeniu na sierść
konia stwierdzono sIgE wyłącznie dla
albuminy końskiej. Oznacza to, że część
pacjentów uczulonych na sierść konia
jest narażona na reakcję anafilaktyczną
po ugryzieniu, przy czym tej grupy ryzyka nie da się zidentyfikować za pomocą
dostępnych komercyjnych testów.
Opracowano na podstawie:
1. Ramadour M., Guetat M., Guetat J. i wsp.: Dog factor differences in Can f 1 allergen production Allergy 2005; 60:
1060-1064.
2. Gehring U., Brunekreef B., Fahlbusch B. i wsp.: Are house dust mite allergen levels influenced by cold winter
weather? Allergy 2005; 60: 1079-1082.
3. Korsgaard J., Harving H.: House-dust mites and summer cottages Allergy 2005; 60: 1200-1203.
4. Woodcock A. A., Steel N., Moore C. B. i wsp.: Fungal contamination of bedding Allergy 2006; 61: 140-142.
5. Guida G., Nebiolo F., Heffler E. i wsp.: Anaphylaxis after a horse bite Allergy 2005; 60: 1088-1089.
Strona 35
Alergologia Współczesna nr 1 (17)
Astma zawodowa wywołana wdychaniem
oparów kalafiora i kapusty – opis przypadku
Kalafior i kapusta należą do rodziny Cruciferae (krzyżowe), obejmującej
również musztardę, brokuły i rzepak.
Objawy alergii na warzywa występują na ogół po ich spożyciu lub kontakcie ze skórą, rzadziej dotyczą dróg oddechowych. Dotychczas opisano astmę
w wyniku wdychania aerozolu pochodzącego z surowych ziemniaków, marchwi i zielonego groszku.
41-letnia pacjentka, niepaląca, zatrudniona od 10 lat w restauracji hotelowej,
zgłaszała od 1998 r. nawracające epizody świądu nosa i oczu, kichania, wodnistego wycieku z nosa, łzawienia, suchego kaszlu, uczucia ciasnoty w klatce
piersiowej i duszności. Objawy występowały w ciągu kilku minut po wdychaniu oparów gotujących się w kuchni hotelowej kalafiorów i kapusty. W 1999 r.,
w 6 godzin po zjedzeniu kapusty, wystąpiły ostre objawy uogólnionej pokrzywki oraz obrzęku naczynioruchowego twarzy, jamy ustnej i gardła, które wymagały doraźnej interwencji lekarskiej. W wywiadzie ponadto pyłkowica,
z objawami rhinoconjunctivitis.
U pacjentki stwierdzono dodatnie punktowe testy skórne z wyciągami pyłków drzew (oliwka, platan, cy-
prys) i traw. W testach skórnych metodą „prick-by-prick” uzyskano dodatnie
odczyny z surowym (4 mm) i duszonym (3 mm) kalafiorem, kapustą (4 mm)
i rzodkiewką (4 mm). Ujemne wyniki
uzyskano z rzepą, brukselką, musztardą,
rzeżuchą i brokułami.
Stężenie całkowitej IgE w surowicy
wynosiło 65,4 IU/ml. Stwierdzono obecność swoistych IgE dla kapusty (0,77
kU/l), brukselki (0,74 kU/l), brokułów
(0,63 kU/l), kalafiora (0,40 kU/l) i rzepaku (0,46 kU/l). Wynik spirometrii był
prawidłowy. Test z metacholiną nie wykazał nadreaktywności dróg oddechowych (PC20 > 16 mg/ml).
W komorze o pojemności 7m3 wykonano swoisty test prowokacji z oparami kalafiora (324 g kalafiora gotowano w 200 ml wody destylowanej). Czas
ekspozycji zwiększano stopniowo (1,
3, 5 i 10 minut). Badanie spirometryczne wykonano przed testem oraz 5 i 10
minut po każdej inhalacji, a następnie
co 10 minut w ciągu pierwszej godziny.
Potem monitorowano PEF i FEV1 co godzinę przez całą dobę. Po ekspozycji na
opary kalafiora w stężeniu 0,25mg/m3
(pomiar stężenia aerozolu aparatem DustTrack, model 8520, TSI, St Paul, MN,
USA) przez 10 minut u pacjentki wystąpiły nasilone objawy rhinoconjunctivitis
oraz wczesna reakcja astmatyczna (20%
spadek FEV1 20 minut po prowokacji).
15% spadek FEV1 był również obserwowany 10 godzin po prowokacji. 24 godziny po prowokacji stwierdzono dodatni test nadreaktywności z metacholiną (PC20 = 1,41 mg/ml).
Prowokacja oparami kalafiora nie
wzbudziła żadnej reakcji u pacjenta
z astmą wywołaną dwuizocyjanianem
toluenu.
Według wiedzy autorów jest to pierwszy opis przypadku IgE-zależnej astmy
zawodowej wywołanej oparami kalafiora i kapusty, skojarzonej z alergią pokarmową na te warzywa.
Opracowano na podstawie:
Strona 36
Quirce S., Madero MF., Fernandez-Nieto M. i wsp.: Occupational asthma due to the inhalation of cauliflower and
cabbage vapors Allergy 2005; 60: 969-970.

Podobne dokumenty