Za+é¦ůcznik nr 3 - Kujawsko-Pomorska Szkoła Wyższa w Bydgoszczy
Transkrypt
Za+é¦ůcznik nr 3 - Kujawsko-Pomorska Szkoła Wyższa w Bydgoszczy
Załącznik nr 3 Wniosek o przyznanie pomocy materialnej w roku akademickim 2015/2016 ………………………………………………………………. NAZWISKO i IMIĘ ……………………………………………………………………………………. IMIĘ OJCA, IMIĘ MATKI ……………………………………………………………………………………. KIERUNEK, ROK STUDIÓW, NR ALBUMU ……………………………………………………………………………………. TELEFON KONTAKTOWY ……………………………………………………………………………………. ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA ……………………………………………………………………………………. WOJEWÓDZTWO ……………………………………………………………………………………. ADRES DO KORESPONDENCJI Wydziałowa Komisja Stypendialna Wydziału ........................ Kujawsko – Pomorskiej Szkoły Wyższej w Bydgoszczy Forma studiów stacjonarne niestacjonarne PROSZĘ O PRZYZNANIE STYPENDIUM SPECJALNEGO DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH na okres od ............................. do .................................... UZASADNIENIE ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... Działając zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U 2014.1182) oświadczam, że: 1. Administratorem moich danych osobowych jest Kujawsko – Pomorska Szkoła Wyższa w Bydgoszczy. 2. Posiadam prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania. 3. Swoje dane osobowe przekazuję dobrowolnie i wyrażam zgodę na ich przetwarzanie dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu przyznawania pomocy materialnej. Załączniki: 1. ........................................................................ 2. ........................................................................ 3. ........................................................................ Bydgoszcz, dn. ....................................................... ................................................ (podpis studenta) OŚWIADCZENIE Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za przestępstwo określone w art. 286 ustawy Kodeks karny (Dz.U. z 1997 r., Nr 88, poz. 553 ze zm.) - „Kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8” – oraz o odpowiedzialności dyscyplinarnej z art. 211 ustawy z dnia 27 lipca 2005r. Prawo o szkolnictwie wyższym (t.j. Dz. U. z 2012 roku, poz. 572 ze zm.), oświadczam, że: 1) wniosek o przyznanie świadczeń pomocy materialnej na rok akademicki 2015/2016 złożyłem/am tylko w KPSW na kierunku ............................................................................................................................................................................; 2) zapoznałem/am się z treścią art. 184 ust. 4 ustawy z dn. 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (t.j. Dz. U. z 2012 roku, poz.572 ze zm.) ,,Student studiujący równocześnie na kilku kierunkach studiów może otrzymywać stypendium socjalne, stypendium specjalne dla osób niepełnosprawnych, zapomogę, stypendium rektora dla najlepszych studentów i stypendium ministra za wybitne osiągnięcia tylko na jednym, wskazanym przez studenta kierunku studiów.”;. 3) zapoznałem/am się z treścią art. 184 ust. 5 ustawy z dn. 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (t.j. Dz. U. z 2012 roku, poz.572 ze zm.) ,,Studentowi, który po ukończeniu jednego kierunku studiów kontynuuje naukę na drugim kierunku studiów, nie przysługują świadczenia, o których mowa w art. 173 (stypendium socjalne, stypendium specjalne dla osób niepełnosprawnych, stypendium rektora dla najlepszych studentów, stypendium ministra za wybitne osiągnięcia, zapomoga), chyba że kontynuuje on studia po ukończeniu studiów pierwszego stopnia w celu uzyskania tytułu zawodowego magistra lub równorzędnego, jednakże nie dłużej niż przez okres trzech lat”; 4) zapoznałem/am się z treścią art. 211 ustawy z dn. 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (t.j. Dz. U. z 2012 roku, poz.572 ze zm.) ,, Za naruszenie przepisów obowiązujących w uczelni oraz za czyny uchybiające godności studenta student ponosi odpowiedzialność dyscyplinarną przed komisją dyscyplinarną albo przed sądem koleżeńskim samorządu studenckiego, zwanym dalej ,,sądem koleżeńskim”. 2. Za ten sam czyn student nie może być ukarany jednocześnie przez sąd koleżeński i komisję dyscyplinarną ”; 5) zapoznałem/am się z treścią Regulaminu Pomocy Materialnej Studentom w KPSW; 6) potwierdzam, że studiuję / nie studiuję* w innej uczelni (podać jakiej) ....................................................................... na innym kierunku (podać jakim) ........................................................................na ....... roku studiów (podać którym) studiów pierwszego/drugiego stopnia* oraz, że otrzymuję/nie otrzymuję* tam: stypendium socjalnego, stypendium ministra za wybitne osiągnięcia, stypendium rektora dla najlepszych studentów, stypendium specjalnego dla osób niepełnosprawnych, zapomogi ;* 7)Mając powyższe na uwadze oświadczam, że:* a) nie ukończyłem/am, do dnia złożenia wniosku o pomoc materialną, innego kierunku studiów, b) ukończyłem/am studia pierwszego stopnia (wyższe studia zawodowe, studia inżynierskie) na kierunku ......................................................................... na uczelni ................................................ i uzyskałem/am tytuł zawodowy ……………………. oraz kontynuuję od ............................................... roku studia w celu uzyskania tytułu zawodowego magistra oraz przed wskazanymi powyżej studiami nie ukończyłem/am innego kierunku studiów; 8)W przypadku otrzymania świadczeń pomocy materialnej na innym kierunku lub uczelni, fakt ten zgłoszę niezwłocznie do Wydziałowej Komisji Stypendialnej a nienależnie pobrane świadczenia zostaną przeze mnie zwrócone. 9)W przypadku zaistnienia okoliczności mających wpływ na zmianę treści oświadczenia, zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić o tym fakcie Komisję Stypendialną oraz wyrażam zgodę na zmianę/uchylenie decyzji stypendialnej w rozumieniu art. 155 ustawy Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz.U. z 2013 r., poz. 267 ze zm.) *) właściwe zaznaczyć Bydgoszcz, dn. .……………… ......................................................... (podpis studenta) POUCZENIE Podanie nieprawdziwych danych podlega odpowiedzialności karnej zgodnie z art. 233 ustawy Kodeks karny (Dz.U. z 1997 roku, Nr 88, poz. 553 ze zm.).