Wniosek o wydanie zezwolenia na wycięcie drzewa lub krzewu

.......................................................
..................................................
Imię i nazwisko
miejscowość , data
......................................................
......................................................
Adres zamieszkania
…..................................................
kontakt – telefon , e-mail
Burmistrz Miasta i Gminy Koniecpol
Wniosek o wydanie zezwolenia na wycięcie drzewa lub krzewu*
Wnoszę o wydanie zezwolenia na wycięcie drzewa/krzewu * wymienionego i opisanego poniżej.
1. Właściciel z tytułu prawnego do nieruchomości , na której rosną wnioskowane drzewa :
...............................................................................................................................................................
2. Lokalizacja (miejscowość , nr działki , powierzchnia działki) :
...............................................................................................................................................................
3. Przyczyny zamierzonego usunięcia drzew :
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
4. Przeznaczenie terenu na którym rosną drzewa :
...............................................................................................................................................................
5. Termin zamierzonego usunięcia drzew :
...............................................................................................................................................................
Oświadczam również , że granice działek są mi znane oraz że drzewa/krzewy nie rosną w granicy ani też
nie są przedmiotem sporu z sąsiadami .
Oświadczam , że jestem właścicielem /współwłaścicielem nieruchomości , na której rosną drzewa/krzewy
wnioskowane do wycinki .
Oświadczam , że prowadzę /nie prowadzę działalności gospodarczej , a usunięcie drzew/krzewów jest /nie
jest z nią związane .
Oświadczam , że znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 233 Kodeksu
karnego .
Lp
Gatunek drzewa/krzewu*
Ilość (szt)
Obwód pnia na
wys. 1, 3 m [cm] /
powierzchnia krzewu
[m2]
Uwagi
..........................................................
podpis wnioskodawcy
Załączniki :
1. Tytuł prawny władania nieruchomością ( akt własności ziemi lub skrócony wypis z rejestru gruntów ) .
2. Rysunek lub mapa określająca usytuowanie drzewa/krzewu* w stosunku do granic nieruchomości i obiektów
budowlanych na tej nieruchomości .
*) niepotrzebne skreślić
1/1