Badania biegłości laboratoriów Program TDM

Transkrypt

Badania biegłości laboratoriów
Program TDM (Therapeutic Drug Monitoring Scheme)
Analizy środków terapeutycznych
Formularz zgłoszeniowy 2017
Prosimy o wypełnienie i odesłanie niniejszego formularza e-mailem lub faksem najpóźniej dwa tygodnie przed
terminem dystrybucji do: LGC Standards Sp. z o.o., ul. M. Konopnickiej 1, Dziekanów Leśny, 05-092 Łomianki
Tel. 22 751 31 40
Faks 22 751 58 45
E-mail: [email protected]
Numer zamówienia:
(opcjonalnie)
TM _ _ _ _
Numer identyfikacyjny:
Terminy dystrybucji próbek TDM
W czterech wskazanych poniżej terminach rozsyłane są łącznie próbki z trzech dystrybucji (nie dotyczy to próbek
antybiotyków, patrz strona 4). Prosimy o zaznaczenie zamawianych próbek na kolejnych stronach.
Runda
Data dystrybucji
Termin raportowania
TM160
TM161
27 lut
23 sty
27 mar
TM162
24 kwi
TM163
30 maj
TM164
26 cze
24 kwi
TM165
24 lip
TM166
29 sie
TM167
25 wrz
24 lip
TM168
23 paź
TM169
20 lis
TM170
23 paź
TM171
18 gru
22 sty 2018
Szczegółowe informacje dotyczące programu można znaleźć w Opisie programu TDM.
Próbki należy dostarczyć do:
Imię i nazwisko:
Płatnik:
NIP:
Dział:
Firma:
Firma:
Adres:
Adres:
Miasto:
Kod pocztowy:
Miasto:
Kod pocztowy:
TEL:
FAX:
E-mail:
TEL:
FAX:
E-mail:
Informacje o raporcie należy wysłać do:
Imię i nazwisko:
E-mail*:
*Email informujący zostanie wysłany na wskazany adres
po opublikowaniu raportu w systemie PORTAL.
Organizator: LGC Standards Proficiency Testing, 1 Chamberhall Business Park, Chamberhall Green, Bury, BL9 0AP, UK.
Tel: + 44 (0) 161 762 2500, Fax: + 44 (0) 161 762 2501
Strona 1 z 6
E-mail: [email protected], WWW: www.lgcstandards.com
V1
Środki terapeutyczne
Prosimy o zaznaczenie zamawianych próbek w tabeli poniżej:
Próbka
TD1
Mieszanina środków
terapeutycznych
Parametry
Prosimy
zaznaczyć
Opis
Karbamazepina; Epoksyd CBZ;
Karbamazepina i epoksyd CBZ;
Klonazepam; Lamotrygina; Fenytoina;
Etosuksimid; Fenobarbiton; Prymidon;
Walproat; Kofeina; Digoksyna; Lit;
Teofilina; Metotreksat; Amikacyna;
Gentamycyna; Tobramycyna;
Wankomycyna

3 x 5ml
próbki
liofilizowanej
ludzkiej
surowicy
Inne środki terapeutyczne
Próbka
CN1
Klobazam; Norklobazam
AE1
Mieszaniny leków
przeciwpadaczkowych 1
Parametry
Klobazam;
Norklobazam
HO-Okskarbazepina;
Gabapentyna;Tiagabina;
Lewetiracetam;
Pregabalina
Topiramat; Wigabatryna;
Felbamat; Zonisamid;
Rufinamid; Lakosamid
Opis
Prosimy
zaznaczyć 
2 x 2ml próbki
liofilizowanej
ludzkiej surowicy
1 x 4ml próbki
liofilizowanej
ludzkiej surowicy
1 x 4ml próbki
liofilizowanej
ludzkiej surowicy
1 x 2ml próbki
AE3*
Retygabina (Ezogabine)
liofilizowanej
Leki przeciwpadaczkowe 3
ludzkiej surowicy
1 x 2ml próbki
AE4*
Perampanel
liofilizowanej
ludzkiej surowicy
1 x 2ml próbki
NOWA AE5*
Briwaracetam
liofilizowanej
ludzkiej surowicy
Amiodaron;
1 x 2ml
CRD
Desetylamiodaron;
liofilizowanej
Leki nasercowe
Flekainid
ludzkiej surowicy
Leki przeciwzapalne obecne w próbkach serum dostępne są kwartalnie jako część programu TDM w rundach
TM160, TM163, TM166, TM169.
AE2
Mieszaniny leków
przeciwpadaczkowych 2
Próbka
NOWA AM1*
Mieszanina przeciwbólowa
Parametry
Opis
Ibuprofen, Diklofenac,
Tramadol
2 x 5ml próbki
liofilizowanej
ludzkiej surowicy
Prosimy
zaznaczyć 
*Niniejsze próbki nie są obecnie objęte zakresem akredytacji LGC Standards.
Tel: + 44 (0) 161 762 2500, Fax: + 44 (0) 161 762 2501
Strona 2 z 6
V1
Substytucyjna terapia opioidowa
Próbka
SA01
Środki wykorzystywane w
substytucyjnej terapii
opioidowej 1
SA02
Środki wykorzystywane w
substytucyjnej terapii
opioidowej 2
Parametry
Dostępne rundy
Buprenorfina;
Norbuprenorfina
2 x 2ml
liofilizowanej
ludzkiej surowicy
Metadon;
EDDP
2 x 2ml
liofilizowanej
ludzkiej surowicy
Prosimy zaznaczyć 
Środki psychoaktywne
Próbki środków psychoaktywnych rozsyłane są w głównych terminach dystrybucji TDM (t.j. próbki z 3 rund
rozsyłane są 4 razy w roku). Próbki PS01 - 04 są dostępne miesięcznie, natomiast próbki PS05 – PS31 są
dostępne kwartalnie, w rundach wymienionych poniżej. 5ml liofilizowana próbka jest przygotowywana z krwi
nowonarodzonego cielęcia lub ludzkiej surowicy.
Próbki dostępne miesięcznie
Próbka
PS01
PS02
PS03
PS04
Parametry
Amitryptylina; Nortryptylina
Imipramina; Desypramina
Klomipramina; Norklomipramina
Klozapina; Norklozapina
Dostępne rundy
Prosimy
zaznaczyć 
Wszystkie rundy (160-171)
Rabat zależny
od
zamówionej
liczby próbek
1-3: 0%
4: 20%
Próbki dostępne kwartalnie
Próbka
PS05
PS06
PS07
PS08
PS09
PS10
PS11
PS12
PS13
PS14
PS15
PS16
PS17
PS18
PS19
Parametry
Dostępne rundy
Doksepina / Nordoksepina
Fluoksetyna / Norfluoksetyna
Flufenazyna
Sertralina / Norsertralina
Trimipramina / Nortrimipramina
Risperidon / HO-Risperidon
Mirtazapina / Normirtazapina
Maprotylina / Normaprotylina
Tiorydazyna
Haloperidol
Olanzapina
Perfenazyna
Kwetiapina
Citalopram / Norcitalopram
Dotiepina / Nortiaden
160;163;166;169
160;163;166;169
160;163;166;169
160;163;166;169
160;163;166;169
160;163;166;169
160;163;166;169
161;164;167;170
161;164;167;170
161;164;167;170
161;164;167;170
161;164;167;170
161;164;167;170
161;164;167;170
162;165;168;171
Prosimy
zaznaczyć 
Rabat
zależny od
zamówionej
liczby
próbek
1-5: 0%
6-10: 5%
11-15: 10%
16+: 15%
*Niniejsza próbka nie jest obecnie objęta zakresem akredytacji LGC Standards.
Tel: + 44 (0) 161 762 2500, Fax: + 44 (0) 161 762 2501
Strona 3 z 6
V1
PS20
PS21
PS22
PS23
PS24
PS25
PS26
PS27
PS28
PS29
PS30
NOWA
PS31*
Wenlafaksyna / Norwenlafaksyna
Paroksetyna
Fluwoksamina
Zuklopentiksol
Amisulpryd
Aripiprazol / Dehydroaripiprazol
Ziprasidon
Duloksetyna
Escitalopram
Trazodon
Sulpiryd
162;165;168;171
162;165;168;171
162;165;168;171
162;165;168;171
162;165;168;171
162;165;168;171
160;163;166;169
161;164;167;170
162;165;168;171
160;163;166;169
161;164;167;170
Chloropromazyna; Norchloropromazyna
162;165;168;171
Leki związane z paleniem
Próbki nikotyny i kotyniny w moczu rozsyłane są w głównych terminach dystrybucji TDM i są dostępne kwartalnie,
dystrybuowane będą w rundach TM160, TM163, TM166 i TM169.
Próbka
NC01*
Nikotyna i kotynina w moczu
Parametry
Opis
Prosimy zaznaczyć 
2 x 5ml
liofilizowanego
ludzkiego moczu
Nikotyna;
Kotynina
*Niniejsza próbka nie jest obecnie objęta zakresem akredytacji LGC Standards.
Antybiotyki
Każdego miesiąca dostępnych jest siedem 1ml płynnych próbek przygotowanych z ludzkiej surowicy.
Próbka
Parametry
Prosimy
zaznaczyć 
Rabaty
Całkowita liczba
zamówionych próbek:
AT01
Gentamycyna; Wankomycyna
AT02
Tobramycyna
1-2: 0%
AT03
Amykacyna
3-4: 15%
AT07
Teikoplanina
5+: 30%
Tel: + 44 (0) 161 762 2500, Fax: + 44 (0) 161 762 2501
Strona 4 z 6
V1
Terminy dystrybucji próbek antybiotyków
Próbki antybiotyków rozsyłane są miesięcznie (tj. niezależnie od głównych terminów dystrybucji TDM), we
wskazanych poniżej terminach:
Runda
Data dystrybucji
Termin raportowania
AT160
10 sty
26 sty
AT161
07 lut
23 lut
AT162
07 mar
23 mar
AT163
11 kwi
27 kwi
AT164
09 maj
25 maj
AT165
06 cze
22 cze
AT166
11 lip
27 lip
AT167
08 sie
24 sie
AT168
05 wrz
21 wrz
AT169
03 paź
19 paź
AT170
07 lis
23 lis
AT171
05 gru
21 gru
Koszt dodatkowych/powtórzonych próbek
W celu zamówienia dodatkowych próbek należy poniżej zaznaczyć ich rodzaj, liczbę oraz wyszczególnić rundy
programu.
Uwaga:

W celu uzyskania informacji o cenach prosimy o kontakt z LGC Standards Sp. z o.o.

W celu zarejestrowania zamówienia na próbki zawierające substancje kontrolowane, niezbędne jest
otrzymanie kopii zezwolenia na wykorzystywanie substancji kontrolowanych wydanego przez Inspektorat
Farmaceutyczny oraz wypełnionego zapotrzebowania na wydanie z magazynu (szablon dostępny w LGC
Standards Sp. z o.o.).

Faktura za uczestnictwo zostanie wystawiona i wysłana pocztą po każdej dystrybucji próbek.

W przypadku zgłoszenia do programu i nie wzięcia w nim udziału (bez wcześniejszego powiadomienia
LGC Standards Sp. z o.o.), koszty nie zostaną zwrócone.

LGC Standards zastrzega sobie prawo do nie wysłania próbek lub raportu z wcześniejszych rund w
przypadku nie dokonania płatności zgodnie z warunkami wskazanymi na fakturze.
Tel: + 44 (0) 161 762 2500, Fax: + 44 (0) 161 762 2501
Strona 5 z 6
V1

LGC Standards nie gwarantuje liczby laboratoriów, które nadeślą wyniki dla poszczególnych parametrów
analizowanych w każdej rundzie.

Uwaga: podane wyżej ceny dotyczą raportowania wyników oraz otrzymania raportów w formie
elektronicznej, za pomocą internetowego systemu raportowania wyników PORTAL. W przypadku, gdy
wybrana zostanie niestandardowa forma raportowania wyników, naliczone zostaną dodatkowe koszty.
Szczegółowe informacje można uzyskać w LGC Standards.

Ceny mogą ulec zmianie bez wcześniejszego powiadomienia.

Raporty z programów oraz strona internetowa do raportowania wyników są dostępne w języku angielskim.

Podpisanie niniejszego formularza potwierdza akceptację Ogólnych Warunków Sprzedaży stosowanych
przez LGC Standards Sp. z o.o.
LGC Standards zastrzega sobie prawo do przesyłania informacji dotyczących naszych produktów i
usług. Poprzez wypełnienie i odesłanie niniejszego formularza zgłoszeniowego, wyrażacie Państwo
zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Grupę LGC w celach administracyjnych,
marketingowych oraz w celu dostarczania przez nas produktów i świadczenia usług. Jeśli zechcą
Państwo zmienić swoje preferencje marketingowe, prosimy o wiadomość na adres mailowy:
[email protected]
Podpis .............................................
Data ........................................................
Tel: + 44 (0) 161 762 2500, Fax: + 44 (0) 161 762 2501
Strona 6 z 6
V1

Badania biegłości laboratoriów Program TDM

Transkrypt

Podobne dokumenty

Badania biegłości laboratoriów Program OIL (Fuel

spis treści Próbki od pacjenta

Instrukcja przygotowania próbek i raportowania

Badania biegłości laboratoriów Program NiMS

Zestawy badań chłodziw

Opactwo cystersów p.w. N.M.P. i św. Bernarda,

Badania biegłości laboratoriów Program HYGIENE

Quality in Meat and Fish Analysis Scheme

Badania biegłości laboratoriów Program SUPS

SKRÓCONA INSTRUKCJA POBIERANIA PRÓBEK WODY DO

Instrukcja pobierania próbek gleb sadowniczych. • Próbki z pola

zlecenie urzędowych badań serologicznych

Badania biegłości laboratoriów Program DAPS