Oświadczenie Ankieta - Zespół Państwowych Placówek Kształcenia

Opole, dn. ........................
Oświadczenie
Wyrażam zgodę na udział mojego syna/mojej córki .........................................................
w szkolnym wyjeździe edukacyjnym do Prowansji w dniach 26.05.-02.06.2013.
Wyrażam zgodę na wyznaczenie czasu na posiłek, odpoczynek i zaspokojenie potrzeb
indywidualnych oraz akceptuję program i regulamin wyjazdu.
Jednocześnie zobowiązuję się podać wszystkie istotne informacje na temat zdrowia,
a także ewentualnych uczuleń na leki czy jedzenie. Informacje te przekażę pisemnie na ręce
wybranego opiekuna wyjazdu (nazwisko opiekuna ………………………….).
……………………………………
Podpis rodzica
Ankieta
Uczeń/uczennica ..............................................................................................
1. Jest/nie jest uczulony na: ............................................................................
2. Jest/nie jest w trakcie leczenia na: ...............................................................
3. Zażywa następujące lekarstwa i ma je przy sobie: .......................................
...................................................................................................................
4. Chorował/a na: ............................................................................................
5. Kiedy chorował? ..........................................................................................
6. Jest/nie jest po operacji na: ..........................................................................
7. Posiada grupę krwi: ....................................................................................
Wiadomości są poufne służą tylko opiekunowi.
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na
przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej ankiecie w celu zapewnienia dzieciom odpowiedniej opieki podczas wyjazdu.
Administratorem danych osobowych jest dyrektor Zespołu Państwowych Placówek Kształcenia Plastycznego im. Jana Cybisa w Opolu.
Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Powyższe dane podaję dobrowolnie.
……………………………
Podpis rodzica
Opole, dn. ...............................
REGULAMIN
Zobowiązuję się w czasie szkolnego wyjazdu edukacyjnego do Prowansji w dniach 26.05.-02.06.2013.
do przestrzegania regulaminu wyjazdu:
1. Nie oddalam się od grupy bez wiedzy i zgody opiekunów grupy.
2. Punktualnie przychodzę na miejsce zbiórki.
3. Stosuję się do poleceń opiekunów.
4. Nie spożywam alkoholu, narkotyków, tytoniu, ani żadnych środków odurzających.
5. Nie zażywam żadnych leków bez wiedzy opiekunów grupy.
6. Zgłaszam złe samopoczucie i wypadki opiekunom grupy.
7. Przestrzegam zasad bezpieczeństwa komunikacyjnego.
8. Stosuję się do zasad bezpiecznego korzystania ze sprzętu technicznego.
9. Po zajęciu miejsca w autokarze lub apartamentach nie zmieniam go bez zgody opiekunów
grupy.
10. W przypadku, gdy się zgubiłem pozostaję w miejscu i kontaktuję się z opiekunem.
11. Ubieram się adekwatnie do pogody.
12. Zachowuję się zgodnie z zasadami i normami społecznymi obowiązującymi w miejscach
mojego pobytu.
13. Odnoszę się przyjaźnie i życzliwie do innych uczestników wyjazdu.
14. Uczestniczę w proponowanych przez opiekunów formach zajęć: wykład, zadania, zajęcia
plastyczne.
15. Dbam o czystość i porządek w miejscu pobytu oraz w zwiedzanych obiektach.
16. Przestrzegam ciszy nocnej w godzinach 22.00-05.00.
17. Dbam o wyposażenie w miejscu noclegu. W przypadku, gdy sprzęt po zajęciu
pokoju/apartamentu, jest uszkodzony w dniu zakwaterowania, zgłaszam to opiekunom.
18. W przypadku uszkodzenia sprzętu w pokoju/apartamencie dopuszczam możliwość pokrycia
szkody.
19. Dbam o porządek w miejscu noclegowym. W dniu opuszczenia pokoju/apartamentu
zostawiam po sobie porządek (z uwzględnieniem kuchni i wyniesieniem śmieci).
20. Dbam o sprzęt rekreacyjny i inne wyposażenie pokoju/apartamentu.
……………………………………...
Podpis ucznia
…………………………………
Podpis rodzica