podanie kursanta

Łódź, dn. .....................................
Imię kursanta ..............................................
Nazwisko kursanta...........................................
Imię i nazwisko opiekuna prawnego ...................................................................................................
(wymagane tylko jeśli kursant nie jest pełnoletni)
PODANIE KURSANTA
CENTRUM EDUKACYJNE POLSKAPRESSE
W ŁODZI, UL.POMORSKA 51
Proszę o przyjęcie mnie na kurs 40h*
80h*
120h*
dla licealistów lub techników
obejmujący kurs
Przedmiotowy*; Podać przedmiot: …………………………………………………………………….
Językowy*; Podać język: ……………………………………………………………………………….
w roku szkolnym 2012/2013
* właściwe zaznaczyć
……………………………………………………..
(Podpis kandydata)
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KURSANTA
1
DANE
PERSONALNE
1.1
PESEL kursanta
1.2
Stały adres zamieszkania wraz z kodem pocztowym:
1.3.1
Telefon:
1.3
Adres korespondencyjny wraz z kodem pocztowym:
1.4.1
E-mail:
SPIS ZAŁĄCZNIKÓW
2
2.1
2.2
2.3
1.2.1 seria i nr dowodu osobistego (kursanta lud opiekuna)
Umowa o pobieraniu nauki
Kserokopia dowodu osobistego (kursanta lub jego opiekuna)
Potwierdzenie wpłaty za kurs
1) Dane, które podałam /podałem są prawdziwe.
2) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb organizacyjnych oraz niezbędnych do przeprowadzenia
rekrutacji i realizacji procesu dydaktycznego przez organizatora kursu (zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia
29.08.1997 r. (Dz. U. Nr 133 poz. 833)
Podpis kursanta lub opiekuna: ..................................................
data: …………………………………