Wniosek o pozwolenie na użytkowanie

Nazwa i dokładny adres Inwestora/ów
Tel…………………………………………………….
…….……………………………………………………
………………………………………………………….
Łódź, dnia …………………………..
Powiatowy Inspektorat
Nadzoru Budowlanego
91-202 Łódź ul. Warecka3
WNIOSEK
•
o udzielenie pozwolenia na użytkowanie
Na mocy art. 55 w związku z art. 56,57,59,59c i 59d, ustawy Prawo budowlane (Dz.U.2006 Nr 156 poz.1118)
zwracam się o udzielenie pozwolenia na użytkowanie :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(określić obiekt lub roboty budowlane)
na nieruchomości w Łodzi, ul. ………………………………………………………………………………………………………………………………
Nr ewidencyjny gruntów……………………………………………………………………………. stanowiącej własność* zarządzanej*
przez…………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………....
Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem/am się z pouczeniem na stronie drugiej.
Załączniki**):
1) Oryginał wraz z kopią dziennika budowy oraz kopię decyzji pozwolenia na budowę.
2) Oryginał oświadczenia kierownika budowy:
a) o zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym i warunkami pozwolenia na budowę,
przepisami i obowiązującymi Polskimi Normami;
b) o doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy, a także-w razie potrzeby korzystania-ulicy,
sąsiedniej nieruchomości, budynku lub lokalu;
c) o zmianach dokonanych w toku wykonywania robót, potwierdzone przez projektanta i inspektora nadzoru
inwestorskiego.
3) Oryginał oświadczeń inwestora o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli eksploatacja obiektu
jest uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania.
4) Oryginał oświadczenia inwestora o braku sprzeciwu lub uwag, wraz z kopią potwierdzeń złożonych zawiadomień
n/w inspekcji:
a) Państwowej Inspekcji Sanitarnej;
(Łódź, ul. Przybyszewskiego 10)
b) Państwowej Straży Pożarnej;
(Łódź, ul. Zgierska 47)
c) Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków.
(Łódź, ul. Piotrkowska 99)
5) Oryginały oświadczeń uprawnionych osób (wraz z kopią uprawnień i zaświadczeniem o przynależności do izby
zawodowej) o prawidłowości wykonania robót branżowych wewnętrznych:
a) instalacji gazowej wraz z protokołem badań szczelności (z załączeniem kserokopii zaświadczenia
kwalifikacyjnego osoby wykonującej badanie);
b) instalacji wod-kan. wraz z protokółem szczelności;
c) instalacji CO wraz z protokółem szczelności;
d) instalacji elektrycznej wraz z protokółem badania skuteczności zerowania i oporności izolacji instalacji
elektrycznej oraz oporności uziemień odgromowych i wyrównawczych (z załączeniem kserokopii
zaświadczenia kwalifikacyjnego osoby wykonującej badanie);
e) protokóły kominiarskie,
6) Oryginały oświadczeń osób uprawnionych o prawidłowości wykonania przyłączy lub umowy z gestorami sieci:
a) elektrycznej-Zakład Elektryczny;
b) wod-kan.-Z.W.iK.; zbiornik bezodpływowy wraz z protokółem szczelności itd.;
c) centralnego ogrzewania-Z.E.C.; zbiornik na gaz, zbiornik na olej opałowy wraz z instalacjami itd.;
d) gazowej-Zakład Gazowniczy.
7) Inwentaryzację geodezyjną powykonawczą wraz z kopią mapy zasadniczej.
8) Świadectwo charakterystyki energetycznej budynku wraz z kopią dokumentu uprawniającego daną osobę do jego
sporządzania.
………………………………………………………………………
(czytelny/e podpis/y inwestora lub
pełnomocnika)
Liczba załączników……………………………………szt.
Pouczenie
1. Do użytkowania obiektu, lub jego części można przystąpić po uzyskaniu decyzji o pozwoleniu na
użytkowanie, która jest wymagana jeżeli właściwy organ:
a) Nałożył taki obowiązek w wydanym pozwoleniu na budowę (art. 55 ustawy Prawo budowlane).
b) Wydał decyzję, o której mowa w art. 49 ust.4 ustawy Prawo budowlane.
2. Uzyskanie pozwolenia na użytkowanie jest wymagane jeżeli przystąpienie do użytkowania obiektu
budowlanego lub jego części ma nastąpić przed wykonaniem wszystkich robót budowlanych (art. 55 ust. 3
ustawy Prawo budowlane).
3. Organ nadzoru budowlanego wydaje decyzję o pozwoleniu na użytkowanie po przeprowadzeniu
obowiązkowej kontroli (art. 59, 59c ustawy Prawo budowlane) w wyniku, której sporządza protokół (art.
59d ust. 1 ustawy Prawo budow3lane).
4. Rozpoczęcie użytkowania przed uzyskaniem w/w decyzji i jej uprawomocnieniem, może podlegać karze
grzywny na mocy art. 57 ust.1 ustawy Prawo budowlane.
5. Inwestor jest obowiązany uzupełnić dokumentację jeżeli, w wyniku ich sprawdzenia przez właściwy organ,
okaże się, że jest ona niekompletna lub posiada braki i nieścisłości (art. 57 ust 4 ustawy Prawo budowlane).
Nie usunięcie braków spowoduje na mocy art. 59 ust. 5 ustawy Prawo budowlane odmowę wydania
pozwolenia na użytkowanie.
6. Na mocy art. 64 par.1 ustawy kodeks postępowania administracyjnego wypełnienie wniosku w sposób
nieczytelny, uniemożliwiający ustalenie nazwy lub nazwiska inwestora lub pełnomocnika oraz ich adresów
spowoduje pozostawienia sprawy bez rozpatrzenia.
Uwagi: 1*) niepotrzebne skreślić
2**) zaznaczyć doręczone dokumenty
Dotyczy budynków mieszkalnych lub niemieszkalnych zawierających lokale mieszkalne:
+
+
Forma budownictwa ):
Instalacje w budynku )
1- Indywidualne;
2- Indywidualne realizowane na
sprzedaż lub wynajem;
3- Spółdzielcze
4- Przeznaczone na sprzedaż
lub
wynajem
(dotyczy
developerów itp.);
5- Komunalne;
6- Społeczno czynszowe;
7- zakładowe
3
Kubatura w m :
a)
b)
c)
d)
Liczba mieszkań:
Powierzchnia zabudowy
2
wm :
…………………..…………………
wodociąg;
…………………………….…………
(po zew. obrysie)
wodociąg z sieci;
(budynek mieszkalny
jednorodzinny to jedno
ustęp spłukiwany;
Powierzchnia użytkowa w
ustęp spłukiwany do mieszkanie)
2
m:
sieci;
Liczba
izb:
e) łazienka;
………………………………………
f) centralne ogrzewanie;
……………………………………… (całość: z garażem, częścią
g) gaz sieciowy
(tylko: kuchnia i pokoje)
gospodarczą
,produkcyjną
h) ciepła woda
,piętrami itp.)
dostarczana centralnie
Tę kolumnę wypełnić wyłącznie w przypadku budownictwa mieszkalnego
wielorodzinnego
……………………………………………….
+
Technologia wznoszenia budynku )
Liczba kondygnacji:
123456-
……………………………………………….
(parter to jedna kondygnacja)
2
Pow.użytkowa mieszkań w m :
…………………………………………….
(bez. garaży, części
produktc., gospodarcz.)
.
tradycyjna udoskonalona;
wielkopłytowa;
wielkoblokowa;
monolityczna;
kanadyjska;
inna
Podział mieszkań na ilość izb
1- izbowych – sztuk………………………
2- izbowych – sztuk………………….…..
3- izbowych – sztuk……………….……...
4- izbowych – sztuk……………….………
5- izbowych – sztuk……………...….……
6- izbowych – sztuk……………….……….
7- izbowych – sztuk………………………..
8- izbowych – sztuk………………………..
9- izbowych – sztuk………………………..
10- izbowych – sztuk………………………..
więcej niż 10 sztuk………………………….
+) Proszę podkreślić właściwe