Zawiadomienie o zakończeniu budowy, robót budowlanych

Nazwa i dokładny adres Inwestora/ów
…….……………………………………………………
Tel…………………………………………………….
………………………………………………………….
Łódź, dnia …………………………..
Powiatowy Inspektorat
Nadzoru Budowlanego
91-202 Łódź ul. Warecka3
ZAWIADOMIENIE
 o zakończeniu budowy
 o zakończeniu robót budowlanych*
Na mocy art. 54 w związku z art. 57 ustawy Prawo budowlane (Dz.U.2013 poz.1409 ze zm.) zawiadamiam o
zakończeniu budowy/robót budowlanych*:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(określić obiekt lub roboty budowlane)
na nieruchomości w Łodzi, ul. ………………………………………………………………………………………………………………………………
Nr ewidencyjny gruntów……………………………………………………………………………. stanowiącej własność* zarządzanej*
przez*…………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………...
*
Roboty budowlane/budowa zostały/a wykonane/a na podstawie
1. decyzji o pozwoleniu na budowę nr ……………………………………………………………………………………………………..
z dnia……………………………………………. wydanej przez ………………………………………………………………..……………..
lub
2. zgłoszenia nr ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
z dnia…………………………………………. wydanego przez ………………………………………………………………..……………..
Oświadczam, że do użytkowania obiektu zamierzam przystąpić nie wcześniej niż 14 dni od dnia złożenia
niniejszego zawiadomienia tj., w dniu:……………….……………………………………………………………………………………………
Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem/-am się z pouczeniem na stronie drugiej.
Załączniki**):
1) Oryginał wraz z kopią dziennika budowy oraz kopię decyzji pozwolenia na budowę/zgłoszenia.
2) Oryginał oświadczenia kierownika budowy:
a) o zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym i warunkami pozwolenia na budowę
oraz przepisami;
b) o doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy, a także-w razie potrzeby korzystania-ulicy,
sąsiedniej nieruchomości, budynku lub lokalu;
c) o zmianach dokonanych w toku wykonywania robót, potwierdzone przez projektanta i inspektora nadzoru
inwestorskiego.
3) Oryginał oświadczeń inwestora o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli eksploatacja obiektu
jest uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania.
4) Oryginały oświadczeń uprawnionych osób (wraz z kopią uprawnień i zaświadczeniem o przynależności do izby
zawodowej) o prawidłowości wykonania robót branżowych wewnętrznych:
a) instalacji gazowej wraz z protokołem badań szczelności (oraz kserokopia zaświadczenia kwalifikacyjnego
osoby wykonującej badanie);
b) instalacji wod-kan. wraz z protokółem szczelności;
c) instalacji CO wraz z protokółem szczelności;
d) instalacji elektrycznej wraz z protokółem badania skuteczności zerowania i oporności izolacji instalacji
elektrycznej oraz oporności uziemień odgromowych i wyrównawczych (oraz kserokopia zaświadczenia
kwalifikacyjnego osoby wykonującej badanie);
e) protokóły kominiarskie,
5) Oryginały oświadczeń osób uprawnionych o prawidłowości wykonania przyłączy lub umowy z gestorami sieci:
a) elektrycznej-Zakład Elektryczny;
b) wod-kan.-Z.W.iK.; zbiornik bezodpływowy wraz z protokółem szczelności itd.;
c) centralnego ogrzewania-Z.E.C.; zbiornik na gaz, zbiornik na olej opałowy wraz z instalacjami itd.;
d) gazowej-Zakład Gazowniczy.
6) Oryginał oświadczenia inwestora o braku sprzeciwu lub uwag ze strony organów (w przypadku gdy projekt
budowlany obiektu budowlanego wymagał uzgodnienia pod względem ochrony przeciwpożarowej lub wymagań
higienicznych i zdrowotnych):
a) Państwowej Inspekcji Sanitarnej;
(Łódź, ul. Przybyszewskiego 10)
b) Państwowej Straży Pożarnej;
(Łódź, ul. Zgierska 47)
c) Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków.
(Łódź, ul. Piotrkowska 99)
7) Dokumentację geodezyjną, zawierającą wyniki geodezyjnej inwentaryzacji powykonawczej oraz informację o
zgodności usytuowania obiektu budowlanego z projektem zagospodarowania terenu lub działki lub odstępstwach
od tego projektu, sporządzony przez osobę wykonującą samodzielne funkcje w dziedzinie geodezji i kartografii
wraz z kopią dokumentu poświadczającego uprawnienia geodety.
8) W przypadku gdy inwestycja realizowana była na podstawie decyzji pozwolenia nu budowę wydanej przed 11
lipca 2003 roku, załączyć trzeba (do wglądu) projekt architektoniczno-budowlany.
………………………..…………………………………………………………
(czytelny/e podpis/y inwestora lub pełnomocnika) ***)
Liczba załączników …………………………………… szt.
Pouczenie
1. Do użytkowania obiektu budowlanego, na budowę którego wymagane jest pozwolenie na budowę albo zgłoszenie budowy, o których
mowa w art. 29 ust 1 pkt. 1a i 19a można przystąpić z zastrzeżeniem art. 55 i 57, po zawiadomieniu organu nadzoru budowlanego o
zakończeniu budowy, jeżeli organ w terminie 14 dni od dnia doręczenia zawiadomienia, nie wniesie sprzeciwu, w drodze decyzji.
2. Zawiadomienie, o którym mowa w p. 1 dokonuje się co najmniej 14 dni przed zamierzonym terminem przystąpienia do użytkowania.
3. Rozpoczęcie użytkowania przed upływem w/w terminu, bez zawiadomienia bądź pomimo wniesienia sprzeciwu będzie, na mocy art. 57
ust. 7 ustawy Prawo budowlane podlegać karom pieniężnym.
4. Na podstawie art. 57 ust. 4 ustawy Prawo budowlane inwestor jest obowiązany uzupełnić dokumenty jeżeli, w wyniku ich sprawdzenia
przez właściwy organ, okaże się, że są one niekompletne lub posiadają braki i nieścisłości. Nie usunięcie braków spowoduje
pozostawienie wniosku bez rozpatrzenia.
5. Również na podstawie art. 64 par.1 ustawy kodeks postępowania administracyjnego wypełnienie wniosku w sposób nieczytelny,
uniemożliwiający ustalenie nazwy lub nazwiska inwestora lub pełnomocnika oraz ich adresów spowoduje pozostawienia sprawy bez
rozpatrzenia.
Uwagi: 1*) niepotrzebne skreślić
2**) zaznaczyć doręczone dokumenty
3***)w przypadku, gdy inwestorem jest osoba prawna np. spółka lub inny podmiot np. wspólnota mieszkaniowa, osoba
podpisująca zawiadomienie, winna załączyć stosowny dokument potwierdzający jej umocowanie do reprezentowania
inwestora.
Dotyczy budynków mieszkalnych lub niemieszkalnych zawierających lokale mieszkalne:
Forma budownictwa+):
Instalacje w budynku+)
Liczba mieszkań:
12-
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
…………………………….…………
(budynek mieszkalny
jednorodzinny
to
jedno
mieszkanie)
3456-
7-
Indywidualne;
Indywidualne
realizowane
na
sprzedaż lub wynajem;
Spółdzielcze
Przeznaczone na sprzedaż lub
wynajem (dotyczy developerów itp.);
Komunalne;
Społeczno czynszowe;
zakładowe
Kubatura w m3:
wodociąg;
wodociąg z sieci;
ustęp spłukiwany;
ustęp spłukiwany do sieci;
łazienka;
centralne ogrzewanie;
gaz sieciowy
ciepła woda
dostarczana centralnie
Technologia wznoszenia budynku+)
123456-
……………………………………………….
(parter to jedna kondygnacja)
Pow. użytkowa mieszkań w m2:
…………………………………………….
(bez. garaży, części
produk., gospodarczych.)
.
mieszkalnych
Powierzchnia użytkowa w m :
………………………………………
(całość: z garażem, częścią
gospodarczą
,produkcyjną,
piętrami itp.)
Podział mieszkań na ilość izb
tradycyjna udoskonalona;
wielkopłytowa;
wielkoblokowa;
monolityczna;
kanadyjska;
inna
Ilość
budynków
nieruchomości:
…………………..…………………
(po zew. obrysie)
2
Liczba izb:
………………………………………
(tylko: kuchnia i pokoje)
……………………………………………….
Liczba kondygnacji:
Powierzchnia zabudowy w
m2:
na
………………………………….…………………………
1-
izbowych – sztuk………………………
2-
izbowych – sztuk………………….…..
3-
izbowych – sztuk……………….……...
4-
izbowych – sztuk……………….………
5-
izbowych – sztuk……………...….……
6-
izbowych – sztuk……………….……….
7-
izbowych – sztuk………………………..
8-
izbowych – sztuk………………………..
9-
izbowych – sztuk………………………..
10- izbowych – sztuk………………………..
więcej niż 10 sztuk………………………….
Dotyczy wszystkich nowych budynków oddanych do użytkowania
Wskaźnik EP w
Współczynnik przenikania ciepła w U w W/(m2 K) a2)
2
w przypadku wystąpienia dla danego rodzaju przegrody więcej niż jednego współczynnika przenikania ciepła U w W/(m 2K), np.
kWh/(m rok) a1)
kilka różnych współczynników przenikania ciepła dla ścian zewnętrznych, należy podać wartość najbardziej niekorzystną pod
względem izolacyjności cieplnej (największą).
Ścian zewnętrznych
przy ti≥16oC
Dachu /
stropodachu /
stropu pod
nieogrzewanymi
poddaszami lub nad
przejazdami przy
ti≥16oC
Podłogi na gruncie
w pomieszczeniu
ogrzewanym przy
ti≥16oC
Okien (z wyjątkiem
połaciowych), drzwi
balkonowych przy
ti≥16oC
Drzwi i przegrodach
zewnętrznych lub w
przegrodach między
pomieszczeniami
ogrzewanymi i
nieogrzewanymi
Dotyczy budynków niemieszkalnych
Powierzchnia zabudowy w m2:
…………………..…………………
(po zew. obrysie)
Powierzchnia użytkowa w m2:
Kubatura w m3:
………………………………………
……………………………………………….
(cała część*)
Powierzchnia użytkowa w m2:
(cała część*)
Kubatura w m3:
………………………………………
(rozbudowana,
nadbudowana
część*)
……………………………………………….
(rozbudowana,
nadbudowana
część*)
Liczba kondygnacji:
……………………………………………….
(parter to jedna kondygnacja)
+) Proszę podkreślić właściwe
a1) Należy podać wskaźnik EP w kWh (m2rok), przez który należy rozumieć wartość wskaźnika rocznego zapotrzebowania na
nieodnawialną energię pierwotną do ogrzewania, wentylacji, chłodzenia oraz przygotowania ciepłej wody użytkowej, a w przypadku
budynków użyteczności publicznej, zamieszkania zbiorowego, produkcyjnych, gospodarczych i magazynowych - również do oświetlenia
wbudowanego, o którym mowa w §328 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 12 kwietnia 2002 roku w sprawie warunków
technicznych, jakim powinny odpowiadać budynki i ich usytuowanie (Dz. U. z 2015 r. poz. 1422).
a2) Należy podać współczynnik przenikania ciepła U w W/(m2 K), przez który należy rozumieć parametr określający izolacyjność cieplną
przegrody budowlanej. Maksymalne dopuszczalne wartości współczynnika przenikania ciepła U zostały podane w pkt. 1.1. i pkt. 1.2
załącznika nr 2 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 12 kwietnia 2002 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny
odpowiadać budynki i ich usytuowanie. Należy również podać wartości współczynników przy temperaturze pomieszczeń ogrzewania
ti≥16oC.