Z A W I A D O M I E N I E

Nazwa i dokładny adres Inwestora/ów
Tel…………………………………………………….
…….……………………………………………………
………………………………………………………….
Łódź, dnia …………………………..
Powiatowy Inspektorat
Nadzoru Budowlanego
91-202 Łódź ul. Warecka3
ZAWIADOMIENIE
 o zakończeniu budowy
 o zakończeniu robót budowlanych*
Na mocy art. 54 w związku z art. 57 ustawy Prawo budowlane (Dz.U.2006 Nr 156 poz.1118) zawiadamiam o
zakończeniu budowy/robót budowlanych*:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(określić obiekt lub roboty budowlane)
na nieruchomości w Łodzi, ul. ………………………………………………………………………………………………………………………………
Nr ewidencyjny gruntów……………………………………………………………………………. stanowiącej własność* zarządzanej*
przez*…………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………...
*
Roboty budowlane/budowa zostały/a wykonane/a na podstawie decyzji o pozwoleniu na budowę
nr ……………………………………………………………………………………………………….. z dnia…………………………………………………….
wydanej przez ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Oświadczam, że do użytkowania obiektu zamierzam przystąpić nie wcześniej niż 21 dni od dnia złożenia
niniejszego zawiadomienia tj., w dniu:……………….……………………………………………………………………………………………
Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem/am się z pouczeniem na stronie drugiej.
Załączniki**):
1) Oryginał wraz z kopią dziennika budowy oraz kopię decyzji pozwolenia na budowę.
2) Oryginał oświadczenia kierownika budowy:
a) o zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym i warunkami pozwolenia na budowę
oraz przepisami;
b) o doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy, a także-w razie potrzeby korzystania-ulicy,
sąsiedniej nieruchomości, budynku lub lokalu;
c) o zmianach dokonanych w toku wykonywania robót, potwierdzone przez projektanta i inspektora nadzoru
inwestorskiego.
3) Oryginał oświadczeń inwestora o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli eksploatacja obiektu
jest uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania.
4) Oryginały oświadczeń uprawnionych osób (wraz z kopią uprawnień i zaświadczeniem o przynależności do izby
zawodowej) o prawidłowości wykonania robót branżowych wewnętrznych:
a) instalacji gazowej wraz z protokołem badań szczelności (oraz kserokopia zaświadczenia kwalifikacyjnego
osoby wykonującej badanie);
b) instalacji wod-kan. wraz z protokółem szczelności;
c) instalacji CO wraz z protokółem szczelności;
d) instalacji elektrycznej wraz z protokółem badania skuteczności zerowania i oporności izolacji instalacji
elektrycznej oraz oporności uziemień odgromowych i wyrównawczych (oraz kserokopia zaświadczenia
kwalifikacyjnego osoby wykonującej badanie);
e) protokóły kominiarskie,
5) Oryginały oświadczeń osób uprawnionych o prawidłowości wykonania przyłączy lub umowy z gestorami sieci:
a) elektrycznej-Zakład Elektryczny;
b) wod-kan.-Z.W.iK.; zbiornik bezodpływowy wraz z protokółem szczelności itd.;
c) centralnego ogrzewania-Z.E.C.; zbiornik na gaz, zbiornik na olej opałowy wraz z instalacjami itd.;
d) gazowej-Zakład Gazowniczy.
6) Inwentaryzację geodezyjną powykonawczą wraz z kopią mapy zasadniczej.
………………………………………………………………………
(czytelny/e podpis/y inwestora lub
***)
pełnomocnika)
Liczba załączników……………………………………szt.
Pouczenie
1. Do użytkowania obiektu, na którego wzniesienie wymagane jest pozwolenie na budowę można przystąpić po
zawiadomieniu organu nadzoru budowlanego o zakończeniu budowy, jeżeli organ w terminie 21 dni od dnia doręczenia
zawiadomienia, nie wniesie sprzeciwu, w drodze decyzji.
2. Zawiadomienie, o którym mowa w p. 1 dokonuje się co najmniej 21 dni przed zamierzonym terminem przystąpienia do
użytkowania.
3. Rozpoczęcie użytkowania przed upływem w/w terminu, bez zawiadomienia bądź pomimo wniesienia sprzeciwu będzie,
na mocy art. 57 ust. 7 ustawy Prawo budowlane podlegać karom pieniężnym.
4. Na podstawie art. 57 ust. 4 ustawy Prawo budowlane inwestor jest obowiązany uzupełnić dokumenty jeżeli, w wyniku
ich sprawdzenia przez właściwy organ, okaże się, że są one niekompletne lub posiadają braki i nieścisłości. Nie usunięcie
braków spowoduje pozostawienie wniosku bez rozpatrzenia.
5. Również na podstawie art. 64 par.1 ustawy kodeks postępowania administracyjnego wypełnienie wniosku w sposób
nieczytelny, uniemożliwiający ustalenie nazwy lub nazwiska inwestora lub pełnomocnika oraz ich adresów spowoduje
pozostawienia sprawy bez rozpatrzenia.
Uwagi: 1*) niepotrzebne skreślić
2**) zaznaczyć doręczone dokumenty
3***)w przypadku, gdy inwestorem jest osoba prawna np. spółka lub inny podmiot np. wspólnota
mieszkaniowa, osoba podpisująca zawiadomienie, winna załączyć stosowny dokument
potwierdzający jej umocowanie do reprezentowania inwestora .
Dotyczy budynków mieszkalnych lub niemieszkalnych zawierających lokale mieszkalne:
Forma budownictwa+):
Instalacje w budynku+)
Liczba mieszkań:
1- Indywidualne;
2- Indywidualne realizowane na
sprzedaż lub wynajem;
3- Spółdzielcze
4- Przeznaczone na sprzedaż lub
wynajem (dotyczy developerów
itp.);
5- Komunalne;
6- Społeczno czynszowe;
7- zakładowe
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
…………………………….…………
(budynek mieszkalny
jednorodzinny to jedno
mieszkanie)
Kubatura w m3:
Technologia wznoszenia budynku+)
……………………………………………….
wodociąg;
wodociąg z sieci;
ustęp spłukiwany;
ustęp spłukiwany do sieci;
łazienka;
centralne ogrzewanie;
gaz sieciowy
ciepła woda
dostarczana centralnie
123456-
Liczba kondygnacji:
……………………………………………….
(parter to jedna kondygnacja)
Powierzchnia zabudowy w
m2:
…………………..…………………
(po zew. obrysie)
Powierzchnia użytkowa w
m2:
Liczba izb:
………………………………………
(tylko: kuchnia i pokoje)
………………………………………
(całość: z garażem, częścią
gospodarczą
,produkcyjną,
piętrami itp.)
Podział mieszkań na ilość izb
tradycyjna udoskonalona;
wielkopłytowa;
wielkoblokowa;
monolityczna;
kanadyjska;
inna
1-
izbowych – sztuk………………………
2-
izbowych – sztuk………………….…..
3-
izbowych – sztuk……………….……...
4-
izbowych – sztuk……………….………
5-
izbowych – sztuk……………...….……
6-
izbowych – sztuk……………….……….
7-
izbowych – sztuk………………………..
8-
izbowych – sztuk………………………..
9-
izbowych – sztuk………………………..
.
Pow. użytkowa mieszkań w m2:
Numer
budynku
nieruchomości:
…………………………………………….
(bez. garaży, części
produk., gospodarczych.)
(mieszkalnego)
na
………………………………….…………………………
10- izbowych – sztuk………………………..
więcej niż 10 sztuk………………………….
Dotyczy budynków niemieszkalnych
Powierzchnia zabudowy w m2:
Powierzchnia użytkowa w m2:
Kubatura w m3:
Liczba kondygnacji:
…………………..…………………
(po zew. obrysie)
………………………………………
(cała część*)
Powierzchnia użytkowa w m2:
……………………………………………….
(cała część*)
Kubatura w m3:
……………………………………………….
(parter to jedna kondygnacja)
………………………………………
(rozbudowana, nadbudowana
część*)
……………………………………………….
(rozbudowana, nadbudowana
część*)
+) Proszę podkreślić właściwe