Zgłoszenie do uczestnictwa w konkursie do pobrania

Z G Ł O S Z E N I E
D O
K O N K U R S U
„Przebojowy Prima Aprilis”
w dniu…………… roku 2016
Imię/Imiona :
Nazwisko/nazwiska :
Nazwa Zespołu :
Miejsce zamieszkania:
Wiek :
Telefon:
Email:
Tytuł utworu :
Utwór z repertuaru:
Rodzaj akompaniamentu ( właściwe zaznaczyć krzyżykiem ) :
□
bez akompaniamentu
□
z własnym akompaniatorem
□
z zespołem
□
podkład muzyczny na dowolnym nośniku zewnętrznym
Ilość występujących osób :
Oświadczam, że zapoznałem(-am) się z Regulaminem Konkursu „Przebojowy Prima Aprilis” i akceptuję jego
warunki.
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych i wizerunku
Wyrażam ( y) zgodę na publikację wizerunku na stronach internetowych, prasie na plakatach itp. zgodnie z ustawą o
Ochronie Danych Osobowych z dn. 29 sierpnia 1997 r. ( Dz. U. z 2015 r., poz.2135 ), które mogą być wykorzystywane na
potrzeby reklamowe, promocyjne oraz do innych celów związanych z działalnością prowadzoną przez organizatorów.
Data, podpis/podpisy uczestnika/uczestników :
Data, podpis opiekuna prawnego osób mających mniej niż 18 lat
………………………………………………..