Wniosek o rejestrację urządzenia technicznego

.................................dn. ...............200...r.
.................................................
(pieczęć wnioskodawcy)
Transportowy Dozór Techniczny
Oddział Terenowy w……………………
.…………………………………………..
…………………………………………...
WNIOSEK O REJESTRACJĘ
Zwracamy się z prośbą o rejestrację urządzenia technicznego *)...............................................
.......................................................................................................................................................
Producent: ....................................................................................................................................
Rok produkcji: .............................................................................................................................
Nr fabryczny: ...............................................................................................................................
Typ urządzenia: ............................................................................................................................
Charakterystyka (pojemność, udźwig, moc, powierzchnia grzewcza): .......................................
......................................................................................................................................................
*) lub wg załącznika zawierające dane jak poniŜej
OŚWIADCZENIA I UPOWAśNIENIE
Oświadczamy, Ŝe jesteśmy płatnikiem podatku VAT. NaleŜności z tytułu dozoru będziemy
regulować niezwłocznie po otrzymaniu rachunku. Jednocześnie upowaŜniamy Transportowy Dozór Techniczny
do
wystawiania
rachunku
bez
naszego
podpisu.
Nasz
numer
identyfikacyjny
NIP:
......................................................................................................................
Telefony kontaktowe (stacjonarny i komórkowy) .............................................................................
Oświadczamy, Ŝe o kaŜdej zmianie danych firmy takich jak: nazwa, siedziba, adres
korespondencyjny, NIP, REGON, itp. poinformujemy Transportowy Dozór Techniczny w ciągu
14 dni od
dnia dokonania zmian. Niedopełnienie obowiązku powiadomienia Transportowego Dozoru Technicznego o
zmianie siedziby firmy lub adresu korespondencyjnego skutkuje tym, iŜ korespondencję wysłaną na
dotychczasowy adres uwaŜa się za doręczoną prawidłowo, chociaŜby nie została odebrana.
Oświadczamy, Ŝe dysponujemy tytułem prawnym do urządzenia technicznego,
zarejestrowanie którego występujemy.
z wnioskiem o
W załączeniu :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Dwa komplety dokumentacji.
Załącznik do wniosku o rejestrację (wykaz urządzeń zawierających dane techniczne wymienione we wniosku).
Wypis z Krajowego Rejestru Sądowego lub z Ewidencji Działalności Gospodarczej
Kserokopia dowodu osobistego właściciela.
Regon (kopia dokumentu).
NIP (kopia dokumentu).
Numer rachunku bankowego.
Pełnomocnictwa
Inne (wypisać jakie) ........................................................................................................
Uwaga: pozycja 3-9 obowiązuje firmy, które nie posiadają zarejestrowanych urządzeń technicznych w tutejszym
Oddziale / Zespole
...........................................................................
(czytelny podpis i pieczęć osoby uprawnionej)