BURMISTRZ MIASTA ŁOWICZA I. Dane wnioskodawcy: II. Dane

……………………………….
(pieczęć wnioskodawcy)
…………...……………………….
(miejscowość, data)
BURMISTRZ MIASTA ŁOWICZA
WNIOSEK
O PRZYZNANIE
NAGRODY/WYRÓŻNIENIA
za osiągnięcie wysokich wyników
sportowych w ……….. roku
……………………………………………………
(data wpływu wniosku, numer dziennika, ilość
załączników*)
I. Dane wnioskodawcy:
Pełna nazwa wnioskodawcy (pieczątka):
Podstawa prawna działania:
(nr w KRS lub innym rejestrze proszę podać nazwę)
Adres:
NIP:
REGON:
Tel. kontaktowy:
Adres e-mail:
II. Dane osobowe kandydata (zawodnika/trenera):
Imię i nazwisko:
Imię
ojca:
Imię matki:
Data i miejsce urodzenia:
Adres zameldowania na pobyt stały:
Tel. kontaktowy:
Adres e-mail:
Nr PESEL
Nr PESEL
matki/ojca
Nr konta bankowego:
Nazwa Szkoły/Uczelni/Klubu/Związku:
(przynależność zawodnika)
Uprawiana dyscyplina sportowa i kategoria
wiekowa:
Nr NIP
Nr NIP
matki/ojca
Adres:
Telefon:
Adres email
Nr licencji zawo-
Nazwisko i imię aktualnego
trenera klubowego:
dniczej:……………
III. Informacja o osiągnięciach, za które ma być przyznana nagroda lub wyróżnienie:
1. Osiągnięcia we współzawodnictwie międzynarodowym:
L.p.
Nazwa
imprezy/zawodów/miejsce
Data
zawodów
Dyscyplina
Konkurencja
Wynik/
uzyskane miejsce
Konkurencja
Wynik/
uzyskane miejsce
1.
2.
3.
4.
5.
2. Osiągnięcia we współzawodnictwie krajowym:
L.p.
Nazwa imprezy/zawodów
miejsce
Data
zawodów
Dyscyplina
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
IV. Potwierdzenie osiągnięć zawodnika/trenera**:
Potwierdzam/y wyżej wymienione osiągnięcia sportowe uzyskane przez zawodnika.
……………………..
(miejscowość)
……………………….
(data)
………………………………..
(pieczęć i podpis potwierdzającego )**
** wypełnia właściwy związek sportowy lub inna organizacja zajmująca się sportem o osiągniętym wyniku sportowym przez
zawodnika/trenera
V. Opinie
1. Opinia trenera prowadzącego zawodnika.
………………………………………………………………………………………………...
……..…………...
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………...
……..…………...
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………...
……..…………...
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………...
……..…………...
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………...
……..…………...
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………...
……..…………...
…………………………………………………………………………………..
…………………….…………………
(nazwisko, imię data i podpis)
2. Opinia Klubu Sportowego **:
………………………………………………………………………………………………...
……..…………...
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………...
……..…………...
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………...
……..…………...
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………...
……..…………...
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………...
……..…………...
…………………………………………………………………………………..
…………………….…………………
(nazwisko, imię data i podpis)
VI. Uzasadnienie wniosku (w tym opis osiągnięć***) :
………………………………………………………………………………………………...
……..…………...
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………...
……..…………...
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………...
……..…………...
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………...
……..…………...
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………...
……..…………...
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………...…
…………………….
……………………….
………………………………..
(miejscowość)
(data)
(pieczątka i podpis wnioskodawcy)
* Wypełnia Sekretariat Urzędu Miejskiego w Łowiczu
** Szkoły/Uczelni/Klubu Sportowego/Związku Sportowego
*** W przypadku drużyn: łączny czas gry, liczba rozgranych meczy, w których brał udział zawodnik, liczba zdobytych punktów
Załączniki
1.
Kserokopia dokumentu potwierdzającego przynależność zawodnika do Szkoły/Uczelni/Klubu Sportowego.
2.
3.
Kserokopie dokumentów potwierdzających opisane osiągnięcia.
Oświadczenie wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych w celach związanych z przyznaniem nagrody.
…………………….…………………
(nazwisko, imię data i podpis wnioskodawcy)
Załącznik nr 3
do wniosku o przyznanie
nagrody
………………………………………..
(imię i nazwisko kandydata)
…………………………………
(miejscowość, data)
………………………………………..
(adres zameldowania na pobyt stały)
………………………………………..
OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych
we wniosku na potrzeby Urzędu Miejskiego w Łowiczu zgodnie z ustawą z dnia 29
sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z
późn. zm.) oraz podanie do publicznej wiadomości faktu przyznania nagrody, wyróżnienia.
Informuję, że właściwym ze względu na adres zamieszkania jest Urząd Skarbowy
w ………………………………… ul. ……………………………. nr ………. kod pocztowy:
………………………………………………… .
Potwierdzam prawdziwość danych wpisanych we wniosku świadomy/świadoma
odpowiedzialności karnej.
………………………………………..
(podpis osoby ubiegającej się o nagrodę)