WNIOSEK o przyznanie pomocy zdrowotnej. I. Informacje ogólne 1

Załącznik Nr 1 do
Uchwały
Nr XXXIV/288/2013
Rady Miasta Nowy Targ
z dnia 8 lipca 2013 r
WNIOSEK
o przyznanie pomocy zdrowotnej.
I. Informacje ogólne
1. Imię i nazwisko wnioskodawcy
…………………………………………………………………………………………..........………..
2. Pesel …………...................................................................................................………………..
3. Adres zamieszkania (miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu i mieszkania, telefon, email)
………….………………………………………………………………………….........……………..
.......................................................................................................................................................
4. Szkoła/placówka oświatowa, w której nauczyciel jest/był zatrudniony
…………………………………..........………………………………………………………………..
5. Oświadczenie Dyrektora szkoły/placówki potwierdzające, że nauczyciel jest/był pracownikiem
szkoły/placówki oświatowej prowadzonej przez miasto Nowy Targ.
…………………………………............………………………………………………………………
……………………………………............……………………………………………………………
………………………………………………………………….............................................................
(miejscowość, data)
(podpis osoby potwierdzającej)
5a. Stanowisko pracy na którym jest/lub był zatrudniony …..........................................................
5. bWymiar zatrudnienia …………..............................................................................……………
II. Wniosek
Proszę o udzielenie mi świadczenia na pomoc zdrowotną z powodu:
………………………………………………….………….……………..........………………………
………………………………………………….………….……………..........………………………
………………………………………………………………………………….........……………...…
…………………………………………………………………………………….........……………...
………………………………………...………………………………………….........………………
Wypłatę świadczenia proszę przekazać na*
1) rachunek bankowy:
…………………………………………………………………………………...........………………
2) w kasie Urzędu Miasta Nowy Targ
III. Informacje uprawnionego
W załączeniu do wniosku przedkładam:
1) Oświadczenie o dochodach brutto z 3 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku przypadających
na 1 członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcom;
2) Aktualne zaświadczenie lekarskie potwierdzające fakt istnienia choroby i okres jej trwania,
3) Imienne dokumenty potwierdzające poniesione lub przyszłe koszty leczenia.
...............................................………………………………....…………….......…………….
Prawidłowość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadomy/a
odpowiedzialności karnej (art. 247 § 1 kk).
.........................................
(miejscowość, dnia)
wnioskodawcy)
.........................................................
(podpis
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych
osobowych na potrzeby dokumentacji pomocy zdrowotnej (Funduszu Zdrowotnego) zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych –
Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
.........................................
(miejscowość, dnia)
wnioskodawcy)
* niewłaściwe skreślić
.............................................
(podpis