Zamówienie plakietki ekologicznej

………………………………….
………………………
( Pieczątka SKP/ Firmy )
( Miejscowość, data )
Zamówienie plakietki ekologicznej
Nazwisko: …………………………………………….
Imię: ………………………………………………….
Ulica: …………………………………………………
Kod, miejscowość: …………………………………...
Nr rejestracyjny:
VIN:
Marka / model pojazdu:
Nr dowodu rejestracyjnego:
Data pierwszej rejestracji:
Kraj pierwszej rejestracji:
samoczynny / iskrowy *)
Rodzaj zapłonu:
Nr świadectwa homologacji:
*) niepotrzebne skreślić
1) Odmowa przyjęcia plakietki nie zwalnia klienta z obowiązku zapłaty za usługę.
2) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do
realizacji procesu zamówienia plakietki ekologicznej (zgodnie z ustawą o ochronie danych
osobowych z dnia 29.08.1997 r. - Dz. U. Nr.133 Poz. 883).
3) Do zamówienia należy dołączyć ksero lub skan Dowodu Rejestracyjnego danego pojazdu
………………………………………
…………………………….
( SKP / Firma )
TÜVPOL Sp. z o.o.
ul. Powstańców Śląskich 5
53 – 332 Wrocław
NIP 899-15-41-295
REGON: 930896367
tel./fax: + 48 (71) 361 12 38
e-mail: [email protected]
www.tuvpol.pl
( Podpis klienta )
Bank: BZ WBK S.A.
27 Oddział Wrocław
Nr rachunku:
74 1090 2398 0000 0006 0802 4999
Kapitał Zakładowy:
100.000,00 PLN
Kapitał Wpłacony:
100.000,00 PLN
Sąd Rejonowy dla
Wrocławia-Fabrycznej,
VI Wydział Gospodarczy KRS
KRS 0000101289