Wniosek o udostępnianie wyciągów z rachunku w

Załącznik nr 5 do Regulaminu Otwierania i Prowadzenia
Rachunków Bankowych dla Przedsiębiorców
Appendix no. 5 to the Rules and Regulations for Opening and
Maintaining Bank Accounts for Entrepreneurs
Wniosek o udostępnianie wyciągów z
rachunku w formie papierowej
Request to receive account statements
in paper form
My, niżej podpisani, działając w imieniu:
We, the undersigned, acting on behalf:
Nazwa i adres Posiadacza Rachunku / Name and address of the Account Holder
zlecamy Bankowi udostępnianie nam wyciągów z rachunków w
formie papierowej zgodnie z poniższą instrukcją:
sposób udostępniania wyciągów/
method of statements delivery:
częstotliwość wysyłania wyciągów/
frequency of statements delivery:
request the Bank to deliver bank account statements to us in
paper form according to the below instruction:
odbiór osobisty w Banku/
collection at the Bank

przesyłka pocztowa/
mail delivery

codziennie/
daily

miesięcznie/
monthly

Jednocześnie przyjmujemy do wiadomości, że udostępnianie
wyciągów w ustalonej powyżej formie jest usługą podlegającą
opłacie zgodnie z Tabelą Opłat i Prowizji obowiązującą w Banku.
kwartalnie/
quarterly

At the same time we acknowledge that delivery of account
statements in the form specified above is a chargeable service
subject to a fee specified in the Fees and Charges Table
applicable at the Bank.
Miejscowość, data / Place, date
Podpisy osób upoważnionych do reprezentacji Posiadacza Rachunku / Signatures of persons authorized to represent the Account Holder
Imię i nazwisko / Full name
Podpis / Signature
Wypełnia Bank/To be completed by the Bank
dokument i podpisy sprawdził
document and signatures checked by__________________________________________________________
__________________
stempel dzienny Banku
Bank’s daily stamp
Danske Bank A/S, Holmens Kanal 2-12, Kopenhaga, DK-1092 Dania, Rejestr Przedsiębiorstw i Spółek nr CVR: 61126228, zarejestrowany i wpłacony kapitał zakładowy 6.988.042.760
koron duńskich, działający w Polsce poprzez Danske Bank A/S Spółka Akcyjna Oddział w Polsce, ul. Emilii Plater 28, 00-688 Warszawa, Polska, zarejestrowany przez Sąd Rejonowy dla m.
st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS pod nr KRS 0000250684, NIP: 107-000-49-37.