zgoda rodzica, opiekuna prawnego

..........................., dnia …………………
……………………………………
(nazwisko i imię rodzica lub opiekuna)
……………………………………
……………………………………
(adres )
……………………………………
(nr PESEL)
Starostwo Powiatowe w Łodzi
Wydział Komunikacji i Spraw
Obywatelskich
ul. Sienkiewicza 3
90-954 Łódź
ZGODA RODZICA/ OPIEKUNA PRAWNEGO
Wyrażam zgodę, aby mój syn/ moja córka/ mój podopieczny*..........................................................
…...................................... urodzony/a w dniu............................ uczestniczył/a w kursie na prawo
jazdy kategorii .............., został/a dopuszczony/a do egzaminu państwowego oraz uzyskał/a prawo
jazdy.
Za niepełnoletniego syna /niepełnoletnią córkę/ podopiecznego* ponoszę pełną
odpowiedzialność, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
................................................
podpis rodzica lub opiekuna
* niepotrzebne skreślić
Pouczenie:
Zgodnie z art. 11 ust. 2 oraz art. 21 ustawy z dnia 5 stycznia 2011r. (Dz. U. z 2011r. Nr 30 poz. 151 z zm.):
Art. 11 ust 2:
“ Osoba, która nie ukończyła 18 lat, może uzyskać prawo jazdy kategorii AM, A1, B1 lub T za pisemną zgodą rodzica lub
opiekuna.”
Art.21.
1.Osoba ubiegająca się o uzyskanie uprawnienia do kierowania motorowerem, pojazdem silnikowym lub uprawnienia do kierowania
tramwajem może rozpocząć szkolenie nie wcześniej niż 3 miesiące przed osiągnięciem minimalnego wieku, o którym mowa
odpowiednio w art. 8 lub 9, wymaganego od kierującego pojazdem objętego tym uprawnieniem, a jeżeli osobą tą jest uczeń
uczestniczący w zajęciach szkolnych w szkole, w której podstawa programowa kształcenia w zawodzie przewiduje uzyskanie
umiejętności kierowania pojazdem silnikowym, okres ten wynosi 12 miesięcy.
2. Osoba, która nie ukończyła 18 lat, może rozpocząć szkolenie za pisemną zgodą rodzica lub opiekuna.