oświadczenie woli o rezygnacji z ubezpieczenia
Transkrypt
oświadczenie woli o rezygnacji z ubezpieczenia
OŚWIADCZENIE WOLI O REZYGNACJI Z UBEZPIECZENIA na podstawie Umowy grupowego ubezpieczenia na życie Kredytobiorców zawierających Umowy kredytu samochodowego z Getin Noble Bankiem S.A. Numer Umowy kredytu UBEZPIECZONY – KREDYTOBIORCA / WSPÓŁKREDYTOBIORCA Imię i Nazwisko Kredytobiorcy Numer PESEL Kredytobiorcy Adres zameldowania Kredytobiorcy – kod, miasto, ulica, nr domu Data urodzenia Kredytobiorcy (w przypadku cudzoziemców) Adres do korespondencji Kredytobiorcy – kod, miasto, ulica, nr domu Oświadczam, że rezygnuję z ochrony ubezpieczeniowej udzielonej w ramach „Umowy grupowego ubezpieczenia na życie Kredytobiorców zawierających Umowy kredytu samochodowego z Getin Noble Bankiem S.A.” zawartej w dniu 28.06.2013 roku pomiędzy Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie Europa S.A. a Getin Noble Bank S.A. na podstawie Warunków grupowego ubezpieczenia na życie Kredytobiorców zawierających Umowy kredytu samochodowego zawierających z Getin Noble Bankiem SA Ochrona ubezpieczeniowa wygasa z dniem wskazanym w niniejszym oświadczeniu, ale nie wcześniej niż z upływem dnia, w którym Ubezpieczony złożył odpowiednio Ubezpieczającemu lub Ubezpieczycielowi niniejsze oświadczenie woli. Podaję nr rachunku bankowego _____________________________________________________________, na który Bank dokona przeksięgowania zwrotu opłaty z tytułu objęcia ochroną ubezpieczeniową za niewykorzystany okres ubezpieczenia oraz dane właściciela rachunku bankowego, (niezbędne do przelewu): ________________________________________________________________________________________ Jeżeli w ramach jednej Umowy kredytu objętych ochroną ubezpieczeniową jest dwóch lub więcej Kredytobiorców, to oświadczenie woli o rezygnacji z ochrony ubezpieczeniowej dotyczy wyłącznie tego Ubezpieczonego, który złoży oświadczenie o rezygnacji. .............................................................. czytelny podpis Kredytobiorcy ………..……………………………………………. data złożenia oświadczenia, miejscowość Wypełnia Ubezpieczający – Bank (osoba upoważniona przez Bank) _____________________________________________________________________________________________________ Stwierdza się zgodność danych z okazanym dokumentem tożsamości oraz potwierdza własnoręczność złożonego podpisu (pole wypełniane w przypadku, gdy oświadczenie składane jest za pośrednictwem Ubezpieczającego) ____________________________ (data, miejscowość) _______________________________________________ (podpis i pieczęć Przedstawiciela Ubezpieczającego) Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa S.A. z siedzibą we Wrocławiu, ul. Gwiaździstej 62 53-413 Wrocław, Sąd Rejonowy dla Wrocławia Fabrycznej we Wrocławiu, KRS 0000092396, NIP 895-17-65-137, REGON: 932716961, Kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony 307 200 000 zł