karta uczestnika obozu

INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O DZIECKU
Integracyjny Klub Sportowy „Konstancin”
Ul. Gąsiorowskiego 12/14
05 – 510 Konstancin Jeziorna
Tel 609 660 753
www.ikskonstancin.com.pl
[email protected]
Dolegliwości występujące u dziecka w ostatnim roku * :
Omdlenia; bóle głowy; brzucha; niedosłuch; duszności; krwawienie z nosa; przewlekły
kaszel; katar; angina; inne………………………………………………..…………....
Zażywa stale leki (jeśli tak – podać jakie i sposób dawkowania)
K A R T A
U C Z E S T N I K A
O B O Z U
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
Nazwa imprezy: Obóz rekreacyjny
Termin: 27.06 – 8.07.2016 r.
Miejscowość: Ośrodek Wczasowy Debrzyno, Wąglikowice
83 406, Debrzyno, powiat kościerski. www.debrzyno.eu
Dziecko jest :* nieśmiałe; ma trudności w nawiązywaniu kontaktów; nadpobudliwe; inne
…………………….…………………….…………………….…………………..………..
uczulone (podać na co – nazwy leków, rodzaje pokarmu itp.)
……………………………………………………………………………….......................
Imię i nazwisko uczestnika………………………………………………………………………...
Dziecko nosi :*okulary; aparat ortodontyczny; wkładki ortopedyczne; ma podwyższony
obcas buta; inne aparaty ………………………….…………………………………...……
Data urodzenia……………………...……PESEL……………………………...
Inne uwagi o zdrowiu dziecka:
Adres zamieszkania…………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
Adres oraz telefon kontaktowy rodziców (opiekunów) dziecka w czasie trwania pobytu dziecka
…………………………………………………………………………………………………….
* niepotrzebne skreślić.
W razie zagrożenia życia lub zdrowia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne,
zabiegi diagnostyczne, obserwację. Stwierdzam, że podałam(em) wszystkie znane mi
na obozie:
Ojciec (opiekun) imię i nazwisko……………………………………………………...
informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki w czasie
pobytu dziecka na kolonii.
adres zamieszkania………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………
…………………………
telefon kontaktowy………………………………………………………………...
…………………………………..
data
podpis rodzica lub opiekuna
Matka (opiekunka) imię i nazwisko………………………………………………….......
ORZECZENIE LEKARSKIE
adres zamieszkania………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………….
Po zbadaniu dziecka stwierdzam, iż dziecko może być uczestnikiem obozu rekreacyjnego
telefon kontaktowy………………………………………………………………...
………………………
data
REGULAMIN OBOZU REKREACYJNEGO
OW DEBRZYNO WĄGLIKOWICE, 27.06 – 8.07.2016 R.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Każdy uczestnik obozu zobowiązuje przestrzegać warunków niniejszego
regulaminu, a także regulaminu obowiązującego w OW Debrzyno
Wąglikowice.
Uczestnicy obozu zobowiązani są ściśle stosować się do poleceń
instruktorów i opiekunów w trakcie pobytu.
Uczestnik obozu zobowiązany jest informować instruktora/opiekuna o
stanie zdrowia, niedyspozycji i innych ograniczeniach powodujących
dyskomfort fizyczny i psychiczny.
Uczestnik obozu ma obowiązek/prawo brania udziału we wszystkich
zajęciach zorganizowanych. W uzasadnionych przypadkach uczestnik
obozu może zostać zwolniony z aktywnego udziału w zajęciach, jednakże
w czasie zajęć zorganizowanych przebywa z grupą i znajduje się pod
opieką swojego instruktora/wychowawcy.
We wszystkich sprawach spornych uczestnicy zobowiązani są zwracać się
do instruktorów i opiekunów.
Uczestnik obozu zobowiązany jest przestrzegać ramowego rozkładu dnia i
punktualnie stawiać się w wyznaczonych miejscach zbiórki.
Uczestnik obozu zobowiązany jest utrzymywać w czystości sanitariaty i
zajmowane pomieszczenia, a także przestrzegać podstawowych zasad
higieny osobistej (w tym codziennie zmieniać bieliznę i odzież, myć się,
segregować odzież brudną i czystą, spać w piżamie)
Zabrania się:
Spożywania alkoholu, palenia papierosów, używania środków
odurzających (w tym narkotyków);
Nagannego zachowania w stosunku do kadry pedagogicznej
(niewypełnienia jej poleceń) oraz innych uczestników wypoczynku;
Samowolnego oddalania się z terenu placówki wypoczynkowej;
Samowolnej kąpieli w jeziorze lub na basenie (bez wiedzy i zgody
opiekuna i ratownika);
Zakłócania ciszy poobiedniej w godz. 13.30 – 15.00 oraz ciszy nocnej w
godz. 22. 00 - 7. 00 oraz przebywania poza własnym domkiem w czasie jej
trwania;
Namawiania innych uczestników kolonii do łamania niniejszego
regulaminu.
………………………………………..
podpis lekarza
Ponadto:
Uczestnik zobowiązany jest zabrać ze sobą niezbędne dokumenty tj: ważną legitymację
szkolną; oraz niezbędny ekwipunek odpowiednio dobrany do warunków wypoczynku
(ubranie, obuwie, przybory toaletowe itp.).
Uczestnik lub jego prawny opiekun zobowiązuje się do pokrycia wszystkich kosztów
związanych z naprawą lub wymianą wszelkiego sprzętu będącego wyposażeniem
miejsca pobytu, a zniszczonego przez uczestnika. Zniszczenia będą potwierdzone
odpowiednim protokołem podpisanym przez upoważnione osoby ze strony
organizatora i właściciela obiektu.
Organizator nie ponosi odpowiedzialności materialnej za rzeczy wartościowe należące
do uczestnika kolonii a utracone lub zniszczone na terenie placówki wypoczynkowej
lub w środkach transportu.
Organizator zastrzega sobie prawo do wyciągania odpowiednich konsekwencji
(włącznie z relegowaniem uczestnika z placówki wypoczynkowej na koszt
rodziców lub opiekunów) wobec uczestnika obozu w przypadku łamania przez
niego regulaminu
Oświadczam, iż zapoznałam(em) się z niniejszym regulaminem i zobowiązuję się
do jego przestrzegania i ponoszenia wszelkich konsekwencji w przypadku jego
złamania:
…………………………………
podpis uczestnika kolonii
………………………………..
podpisy rodziców lub opiekunów