Imię i nazwisko uczestnika biegu / przemarszu Nordic Walking Data

Załącznik do Regulaminu
KARTA ZGŁOSZENIOWA UCZESTNIKA
I Gminnego Biegu po Ziemniaka, 26.09.2014r.
Imię i nazwisko uczestnika biegu
/ przemarszu Nordic Walking
Data urodzenia uczestnika biegu
/ przemarszu Nordic Walking
(dzień, miesiąc, rok):
Numer legitymacji szkolnej w
przypadku dziecka:
Adres e-mail ( uczestnika w
przypadku dziecka
rodziców/opiekunów ):
Miejsce zawodów: Strzekęcino dorośli – Biała Kępa – młodzież Świeszyno
Adres zamieszkania:
Numer telefonu kontaktowego
uczestnika dorosłego lub
rodzica/opiekuna w przypadku
dziecka:
WYPEŁNIA UCZESTNIK:
Informuję, że zapoznałam/-em się z Regulaminem I Gminnego Biegu po Ziemniaka,
26.09.2014r. oraz zobowiązuję się do jego przestrzegania. Niniejszym oświadczam,
że jestem zdolny do udziału w powyższym biegu / przemarszu i startuję w nim na własną
odpowiedzialność. Wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie moich danych osobowych
oraz osób będących pod moją opieką prawną biorących udział w biegu / przemarszu. Jest mi
znany cel i zakres przetwarzania danych osobowych określony w Regulaminie niniejszej
imprezy, opracowany na potrzeby związane z jego realizacją i promocją imprez zgodnie
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002.101.926).
Przyjmuję do wiadomości, iż przysługuje mi prawo wglądu do moich danych oraz żądania
uzupełnienia, aktualizacji, poprawienia lub usunięcia. Jestem świadoma (-y), iż podanie
danych jest dobrowolne, a odmowa ich podania uniemożliwia udział w organizowanej
imprezie.
Wyrażam zgodę, bez zobowiązań i kompensaty dla mnie, do publikacji, pokazywania
i wykorzystywania w zależności od wyboru zdjęć, wizerunku, portretu, nazwiska, głosu
i danych biograficznych dziecka/zawodnika w dowolnym formacie i we wszystkich mediach
istniejących obecnie i w przyszłości na całym świecie.
Podpis:____________________ Data: ______________________
WYPEŁNIA RODZIC DZIECKA STARTUJĄCEGO W BIEGU:
Informuję, że zapoznałam/-em się z Regulaminem I Gminnego Biegu po Ziemniaka,
26.09.2014r., oraz zobowiązuję się do jego przestrzegania. Wyrażam zgodę na start
będącego pod moją opieką dziecka wymienionego w powyższej karcie zgłoszeniowej w biegu
oraz oświadczam, że nie są mi znane żadne przeciwskazania zdrowotne do startu dziecka
w biegu i jestem świadoma(y) ryzyka wypadków i zdarzeń mogących zaistnieć podczas jego
trwania. Zobowiązuję się jednocześnie do sprawowania opieki nad dzieckiem w trakcie
trwania imprezy.
Wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie moich danych osobowych oraz osób będących
pod moją opieką prawną biorących udział w biegu. Jest mi znany cel i zakres przetwarzania
danych osobowych określony w Regulaminie niniejszej imprezy, opracowany na potrzeby
związane z jego realizacją i promocją imprez zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku
o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002.101.926). Przyjmuję do wiadomości, iż
przysługuje mi prawo wglądu do moich danych oraz żądania uzupełnienia, aktualizacji,
poprawienia lub usunięcia. Jestem świadomy, iż podanie danych jest dobrowolne, a odmowa
ich podania uniemożliwia udział w organizowanej imprezie.
Wyrażam zgodę, bez zobowiązań i kompensaty dla mnie ani dla dziecka/uczestnika,
do publikacji, pokazywania i wykorzystywania w zależności od wyboru zdjęć, wizerunku,
portretu, nazwiska, głosu i danych biograficznych dziecka/zawodnika w dowolnym formacie i
we wszystkich mediach istniejących obecnie i w przyszłości na całym świecie.
……………………
……………
………………………
imię i nazwisko rodzica/opiekuna
data
podpis rodzica/opiekuna