bieg - zgłoszenie

ZGŁOSZENIE i OŚWIADCZENIE OPIEKUNÓW
dla dziecka poniżej 18 roku życia
Ja, niżej podpisana/-y:
Nazwisko
Imię
Adres
E-mail:
Tel.
wyrażam zgodę na wzięcie udziału małoletniej / małoletniego:
Nazwisko
Data ur.
Imię
-
-
PESEL
Szkoła/Klub
w Biegu na dystansie ……………….…….., który rozegranie zostanie w dniu 20 września 2014 r. w ramach IV Biegu wokół
Jeziora Łętowskiego. Jednocześnie biorę odpowiedzialność za dziecko w trakcie wydarzenia i oświadczam, że:
• stan zdrowia dziecka pozwala na wzięcie udziału w wydarzeniu i dziecko uczestniczy w nim dobrowolnie,
• znam regulamin biegu,
• wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku dziecka we wszystkich materiałach reklamowych i marketingowych
dot. imprezy i nie będę rościł/-a z tego tytułu praw do wynagrodzenia,
• wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych osobowych jak i dziecka zgodnie z ustawą o ochronie danych
osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku (Dz. U. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.) przez organizatorów wydarzenia.
………………………………..
………………………………..
miejscowość i data
czytelny podpis rodzica/opiekuna
ZGŁOSZENIE i OŚWIADCZENIE OPIEKUNÓW
dla dziecka poniżej 18 roku życia
Ja, niżej podpisana/-y:
Nazwisko
Imię
Adres
E-mail:
Tel.
wyrażam zgodę na wzięcie udziału małoletniej / małoletniego:
Nazwisko
Data ur.
Imię
-
-
PESEL
Szkoła/Klub
w Biegu na dystansie ……………….…….., który rozegranie zostanie w dniu 20 września 2014 r. w ramach IV Biegu wokół
Jeziora Łętowskiego. Jednocześnie biorę odpowiedzialność za dziecko w trakcie wydarzenia i oświadczam, że:
• stan zdrowia dziecka pozwala na wzięcie udziału w wydarzeniu i dziecko uczestniczy w nim dobrowolnie,
• znam regulamin biegu,
• wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku dziecka we wszystkich materiałach reklamowych i marketingowych
dot. imprezy i nie będę rościł/-a z tego tytułu praw do wynagrodzenia,
• wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych osobowych jak i dziecka zgodnie z ustawą o ochronie danych
osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku (Dz. U. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.) przez organizatorów wydarzenia.
………………………………..
miejscowość i data
………………………………..
czytelny podpis rodzica/opiekuna