Formularz Zgloszeniowy

Data wpływu
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU
„PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU W GMINIE GŁOWACZÓW”
1. Dane osoby składającej wniosek
Imię i
nazwisko
Nr identyfikacyjny
Data
urodzenia
PESEL
Płeć
Miejsce
urodzenia
Wiek
Kobieta Mężczyzna
Seria i nr
dowodu
osobistego
Adres zameldowania
Ulica
Miejscowość
Nr domu/ nr
lokalu
Kod
pocztowy
Adres zamieszkania*
Ulica
Miejscowość
Poczta
Nr domu/ nr
lokalu
Kod
pocztowy
Poczta
Dane kontaktowe
Tel.
stacjonarny
Tel.
Komórkowy
e-mail
* wypełnić tylko jeżeli adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania
1
Dotacje na innowacje
Inwestujemy w waszą przyszłość
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka
2. Dane dziecka/podopiecznego zgłaszanego do projektu (jeśli dotyczy)
Imię i
nazwisko
Data
urodzenia
PESEL
Płeć
Miejsce
urodzenia
Wiek
Kobieta
Mężczyzna
Siedziba
szkoły, do
której
uczęszcza
uczeń i
klasa
Adres zameldowania
Ulica
Miejscowość
Nr domu/
nr lokalu
Kod
pocztowy
Poczta
Adres zamieszkania*
Ulica
Miejscowość
Nr domu/
nr lokalu
Kod
pocztowy
Poczta
Uzasadnienie udziału w projekcie
(podanie uzasadnienia jest obowiązkowe)
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
2
Dotacje na innowacje
Inwestujemy w waszą przyszłość
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka
Kryteria uczestnictwa w projekcie
Warunki przydzielenia wsparcia dla wnioskodawców/uczestników projektu z terenu Gminy
Głowaczów:
- wnioskodawca/uczestnik na dzień złożenia wniosku nie może posiadać min. 3 miesiące
wstecz umowy na dostarczenie Internetu,
- miejsce zamieszkania na terenie Gminy Głowaczów,
- w przypadku gdy miejsce, w którym będzie instalowany sprzęt znajdzie się poza zasięgiem
dostępu do Internetu, oferowanego przez operatorów świadczących usługi dostępu do
Internetu, Gmina Głowaczów ma prawo odmówić udziału w projekcie gospodarstwu
domowemu niespełniającemu powyższego wymogu,
- w przypadku osób niepełnosprawnych stopień i rodzaj niepełnosprawności nie może
wykluczać zdolności do obsługi komputera,
- do udziału w projekcie mogą zgłaszać się osoby zamieszkujące na terenie Gminy
Głowaczów w miejscowościach (komputery wraz z Internetem muszą być zainstalowane
i wykorzystywane przez cały okres realizacji projektu we wskazanym miejscowościach):
Adamów, Chodków, Dąbrówki, Działki Brzóskie, Grabnowola, Grabnowola Kolonia,
Helenów, Helenówek ,Henryków, Ignacówka Bobrowska, Józefów, Klementynów, Lipska
Wola,Mała Wieś, Michałów, Michałówek, Podmieście , Rogożek, Stawki, Studnie,
Zadąbrowie, Zieleniec, Głowaczów, Leżenice, Lipa, Moniochy, Emilów, Maciejowice,
Bobrowniki, Brzóza, Stanisławów, Sewerynów, Ignacówka Grabnowolska, Mariampol,
Łukawa,Łukawska Wola, Przejazd, Jasieniec, Studzianki Pancerne, Wólka Brzózka, Miejska
Dąbrowa, Kosny, Cecylówka- Brzózka, Ursynów, Cecylówka Głowaczowska, Marianów.
- ukończenie szkolenia organizowanego w ramach projektu ,
oraz
- spełnienie minimum jednego z poniższych warunków Programu Operacyjnego
Innowacyjna Gospodarka:
1. Gospodarstwa domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do
otrzymania wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej - zgodnie z ustawą o pomocy
społecznej pomoc ta przysługuje:
a) osobie samotnie gospodarującej, której dochód nie przekracza kwoty 542 zł,
b) osobie w rodzinie, w której dochód na osobę nie przekracza kwoty 456 zł,
c) rodzinie, której dochód nie przekracza sumy kwot kryterium dochodowego na
osobę w rodzinie.
3
Dotacje na innowacje
Inwestujemy w waszą przyszłość
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka
2. Gospodarstwa domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania
wsparcia w ramach systemu świadczeń rodzinnych
a) Prawo do zasiłku rodzinnego i dodatków do tego zasiłku przysługuje:
- rodzicom, jednemu z rodziców albo opiekunowi prawnemu dziecka,
- opiekunowi faktycznemu dziecka,
- osobie uczącej się.
W ramach systemu świadczeń rodzinnych, świadczeniem obowiązującym jest zasiłek
rodzinny, który przysługuje osobom w art. 4 ust. 2, jeżeli dochód rodzinny w
przeliczeniu na osobę albo dochód osoby uczącej się nie przekracza kwoty 539 zł lub
623 zł na osobę w rodzinie, jeśli w rodzinie jest dziecko niepełnosprawne
3. Dzieci i młodzież ucząca się z rodzin w trudnej sytuacji materialnej i społecznej
uprawniającej do uzyskania stypendiów socjalnych, typowana do otrzymania wsparcia we
współpracy ze szkołą oraz/lub ośrodkami pomocy społecznej.
4. Osoby niepełnosprawne ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności
lub z orzeczeniem równoważnym.
5. osoby z grupy 50+, których przeciętny miesięczny dochód na osobę w rodzinie (rodzinie
definiowanej zgodnie z art. 3 pkt 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach
rodzinnych D.z U. 2003 Nr 228 poz 2255) nie przekracza kwoty najniższych
gwarantowanych świadczeń emerytalno-rentowych ogłaszanych komunikatem w Monitorze
Polskim przez Prezesa ZUS (obecnie jest to kwota 831,15 zł).
6. Dzieci i młodzież uczącą się z bardzo dobrymi wynikami w nauce (osoby ze średnią ocen
nie niższą niż 4,50 za ostatni rok szkolny dla dzieci i młodzieży od 4 klasy szkoły
podstawowej, natomiast w klasach 1-3 szkoły podstawowej wymagana jest ocena opisowa bardzo dobra), z rodzin w których przeciętny miesięczny dochód opodatkowany na osobę
w rodzinie, z roku poprzedzającego rok udziału w projekcie był niższy, niż ostatni aktualny
roczny wskaźnik: „Przeciętny miesięczny dochód rozporządzalny na 1 osobę
w gospodarstwie domowym publikowany przez Prezesa GUS w Biuletynie Statystycznym”
4
Dotacje na innowacje
Inwestujemy w waszą przyszłość
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka
W projekcie biorę udział jako:
A. Gospodarstwa domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania
wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej
B. Gospodarstwa domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania
wsparcia w ramach systemu świadczeń rodzinnych
C. Dzieci i młodzież ucząca się z rodzin w trudnej sytuacji materialnej i społecznej
uprawniającej do uzyskania stypendiów socjalnych, typowana do otrzymania wsparcia we
współpracy ze szkołą oraz/lub ośrodkami pomocy społecznej,
D. Osoby niepełnosprawne ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności
lub z orzeczeniem równoważnym
E. osoby z grupy 50+, których przeciętny miesięczny dochód na osobę w rodzinie
(rodzinie definiowanej zgodnie z art. 3 pkt 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r.
o świadczeniach rodzinnych D.z U. 2003 Nr 228 poz 2255) nie przekracza kwoty najniższych
gwarantowanych świadczeń emerytalno-rentowych ogłaszanych komunikatem w Monitorze
Polskim przez Prezesa ZUS .
F. Dzieci i młodzież uczącą się z bardzo dobrymi wynikami w nauce (osoby ze średnią
ocen nie niższą niż 4,50 za ostatni rok szkolny dla dzieci i młodzieży od 4 klasy szkoły
podstawowej, natomiast w klasach 1-3 szkoły podstawowej wymagana jest ocena opisowa bardzo dobra),z rodzin w których przeciętny miesięczny dochód opodatkowany na osobę
w rodzinie, z roku poprzedzającego rok udziału w projekcie był niższy, niż ostatni aktualny
roczny wskaźnik: „Przeciętny miesięczny dochód rozporządzalny na 1 osobę
w gospodarstwie domowym publikowany przez Prezesa GUS w Biuletynie Statystycznym” .
…………………………….…..…..……………………………
Data i czytelny podpis
5
Dotacje na innowacje
Inwestujemy w waszą przyszłość
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka