KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA GMINNEGO W

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA GMINNEGO W
RUDNEJ
A. Prośba o przyjęcie:
Proszę o przyjęcie……………………………………………..ur…………………………
(imię i nazwisko dziecka)
(data i miejsce urodzenia)
Nr Pesel
Do przedszkola w godzinach od…………..do……………….. i korzystania z posiłków od
dnia……………………
B. Dane o rodzinie dziecka.
Adres zamieszkania dziecka………………………………………………………………...
Tel………………….
MATKA
Imię i nazwisko………………………
Rok urodzenia………………………..
Wykształcenie………………………..
Rodzaj pracy: stała / dorywcza / zasiłek
(niepotrzebne skreślić)
Godziny pracy……………………….
…………………………….
pieczęć zakładu pracy
OJCIEC
………………………………..
………………………………..
………………………………..
stała / dorywcza / zasiłek
(niepotrzebne skreślić)
……………………………….
………………………………..
pieczęć zakładu pracy
RODZEŃSTWO (imiona i rok urodzenia)
……………………………………………………………………………………………
RODZINA: pełna / niepełna (niepotrzebne skreślić)
NUMER TELEFONÓW KONTAKTOWYCH
………………………………………..
………………………………………..
……………………………………
……………………………………
Inne ważne informacje o dziecku (Wzrost dziecka, choroby, alergie, itp.)
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
C.
Zobowiązuję się do:
 Przestrzegania postanowień statutu przedszkola
 Podawania do wiadomości przedszkola jakichkolwiek zmian w podanych wyżej informacjach
 Regularnego uiszczania opłat za przedszkole i za żywienie w wyznaczonym terminie
 Przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę zgłoszoną
nauczycielce na piśmie zapewniającą dziecku bezpieczeństwo
 Przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka
 Uczestniczenia w zebraniach rodziców
 Wyrażam zgodę (nie wyrażam zgody) na uczęszczanie mojego dziecka (5-letniego) na religię
(niepotrzebne skreślić)
 WYRAŻAM zgodę (nie wyrażam zgody) na badania logopedyczne (niepotrzebne skreślić)
INFORMACJE DOTYCZĄCE DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA I JEGO RODZINY
Zgodnie z Rozporządzeniem MEN z dnia 19.02.2002 r. w sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne
przedszkola, szkoły i placówki dokumentacji przebiegu nauczania, działalności wychowawczej i opiekuńczej oraz
rodzajów tej dokumentacji (Dz. U. Nr.23, poz. 225 oraz z 2003 Nr 107, poz. 1003 ze zm. ) są zebrane w celu
szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach oraz poznania sytuacji rodzinnej dziecka. Są udostępnione tylko
nauczycielom przedszkola, którzy są zobowiązani do zachowania tajemnicy służbowej.
Oświadczam, że przedłożone przeze mnie w niniejszej karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
Oświadczam, że zapoznałem (am) się z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych
osobowych (tekst jedn.: Dz. U. 2002 Nr 101, poz. 926 ze zm.) i wyrażam zgodę na zebranie przez Przedszkole
Gminne w Rudnej powyższych danych o dziecku i jego rodzinie.
Rudna dnia………………………..
Podpis czytelny: matki………………………………..ojca………………………………………
DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ
Komisja Kwalifikacyjna na posiedzeniu w dniu………………………………………
1. Zakwalifikowała ww. dziecko do Przedszkola Gminnego w Rudnej na ……godzin od 01.09.
……r.
2. Nie zakwalifikowała dziecka z powodu ……………………………………………………..
…………………………………………….
Podpis przewodniczącego Komisji i Członków
UWAGA
Do karty należy dołączyć
 Kserokopię aktu urodzenia dziecka
 Kserokopię dowodu osobistego matki