Zaświadczenie o zatrudnieniu i zarobkach

Formularz PR-XIII/QP-I/F-4 (obow. od dn. 16.05.2016 r. przyjęty uchwałą Zarządu Nr 15/11/05/2016)
- Formularz można pobrać ze strony internetowej www.skokjaw.pl
Pieczęć zakładu pracy
Wypełnia pracodawca:
_____________________________________________________
Nazwa pracodawcy
_____________________________________________________
Adres, telefon
_____________________________________________________
Nr REGON
_____________________________________________________
Nr NIP
________________________________________________
nr KRS lub nr Ewidencji Działalności Gospodarczej
Zaświadczenie o zatrudnieniu i zarobkach
Niniejszym zaświadcza się, że Pan(i)____________________________________________ zamieszkały(a)
__________________________________________________________ legitymujący(a) się dowodem osobistym
seria i nr dowodu osobistego __ __ __ __ __ __ __ __ __ Nr PESEL __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Jest zatrudniony(a) od dnia ___/___/_____ r. na stanowisku ___________________________________________
na podstawie:
umowy o pracę*/ kontraktu*/ umowy zlecenia*/ inny rodzaj (jaki?)*_______________________________________
na czas:
nieokreślony*
określony do dnia ___/___/______ r.*
z możliwością przedłużenia umowy do dnia __/__/____ r.*
z możliwością przedłużenia umowy na czas nieokreślony*
zakład pracy nie wystawia promes zatrudnienia*
Suma dochodów netto wyliczona z ostatnich 3 miesięcy wynosi ___________________zł
Słownie ____________________________________________________________________________________
Do sumy dochodów wliczono jednorazową wypłatę (np.: jubileusz, 13-ta pensja itp.) w wysokości _____________zł
Średni miesięczny dochód netto wynosi ______________zł
Słownie ____________________________________________________________________________________
Wynagrodzenie powyższe nie jest obciążone z tytułów wyroków sądowych lub innych tytułów *
* należy pomniejszyć o kwotę ________ z tytułu _____________________________________________________
* należy pomniejszyć o raty pożyczek w kasie zakładowej (np. PKZP) o kwotę _____________________________
Pracownik posiada _____% udziałów w firmie pracodawcy*
Pracownik nie znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o pracę, a zakład pracy nie znajduje się w
likwidacji/upadłości. Wystawca zaświadczenia ponosi odpowiedzialność prawną w wypadku podania danych
niezgodnych z prawdą.
Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 Ustawy z dnia 06.06.1997 r. Kodeks
Karny, że podane wyżej informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
Pieczęć i podpis pracodawcy
Pieczęć i podpis Głównego Księgowego lub innej
upoważnionej osoby
Data i miejsce wystawienia
Zaświadczenie jest ważne 30 dni
od daty wystawienia.
Wypełnia wnioskodawca:
Zgodnie z art. 23 ust. 1, pkt 1 i 3 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych wyrażam
zgodę na udostępnianie informacji zawartych w „zaświadczeniu o zatrudnieniu SKOK „Jaworzno” oraz ich
weryfikacji przez osoby działające w imieniu Kasy, upoważniając pracodawcę do potwierdzenia (telefonicznie lub
osobiście) danych zawartych w tym zaświadczeniu
__________________________________________
Data i podpis osoby której zatrudnienie i dochód są potwierdzane
*) niepotrzebne skreślić
Formularz PR-XIII/QP-I/F-4 (obow. od dn. 16.05.2016 r. przyjęty uchwałą Zarządu Nr 15/11/05/2016)
- Formularz można pobrać ze strony internetowej www.skokjaw.pl
Wypełnia Pracownik Działu Obsługi Klienta potwierdzający zaświadczenie:
odmówiono potwierdzenia wystawienia zaświadczenia / odmówiono potwierdzenia danych z zaświadczenia*
powód odmowy ______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Informacje zawarte w zaświadczeniu potwierdzono dnia __/__/____ o godzinie ____ pod nr telefonu ___________
przez Pana(ią)____________________________________, zajmowane stanowisko
______________________________________________________
dane są zgodne / nie są zgodne* z zaświadczeniem
różnice pomiędzy informacją telefoniczną a danymi zawartymi w zaświadczeniu*
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________