wniosek dotyczący zawarcia umowy o

WNIOSEK DOTYCZĄCY ZAWARCIA UMOWY O DOSTARCZANIE WODY
I/LUB ODPROWADZANIE ŚCIEKÓW
(proszę wypełnić drukowanymi literami)
1. Nazwa firmy ……………………………………………………………………………..............................
…………………………………………………………………………………………………………………
2. Reprezentacja firmy………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………....
3. NIP / PESEL ………………………………………………………………………………………………....
4. REGON / PKD ……………………………………………………………………………………………….
5. KRS …………………………………………………………………………………………………………...
6. Adres (siedziba firmy)………………………………………………………………………………………..
(ulica )
…………………………………………………………………………………………………………………
(kod pocztowy, miejscowość)
7. Telefon / Fax…...………………………………………………………………………………………….....
8. Adres e-mail ………………………………………………………………………………………………….
9. Adres do korespondencji / siedziby wnioskodawcy (jeśli jest inny niż wyżej) ………………………………
………………………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………....
10. Tytuł prawny do nieruchomości
11. System odprowadzania ścieków
 właściciel
 zbiornik bezodpływowy
 dzierżawca
 osadnik przepływowy
 najemca
 bezpośrednio do kanalizacji HP
 inne ……………………………
 inne …………………………………
12. Cel wykorzystania wody
13. Miejsce zamontowania wodomierza
 do technologii
 budynek
 do celów socjalnych
 studnia wodomierzowa
 do celów ppoż
 inne …………………..
14. Podane
w
niniejszym
wniosku
dane
osobowe
będą
przetwarzane
przez
„Hutę Pokój” S.A. z siedzibą w Rudzie Śląskiej przy ul. Niedurnego 79 w celu określenia
warunków przyłączenia do sieci wodnej i/lub kanalizacyjnej, zawierania i realizacji umów
o dostawę wody pitnej i/lub odprowadzenie ścieków oraz wystawiania faktur zgodnie z ustawą
z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926,
z późn. zm.).
 Wyrażam zgodę;  Nie wyrażam zgody na przetwarzanie przez „Hutę Pokój” S.A. z siedzibą
w Rudzie Śląskiej przy ul. Niedurnego 79 moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku
……………………………………..
(miejscowość)
……………………………………..
(data, czytelny podpis wnioskodawcy
lub osób reprezentujących wnioskodawcę )
„Huta Pokój” S.A. W7: 32 772 1272; www.hutapokoj.eu; [email protected]
1