KARTA ZGŁOSZENIA – KONKURS „Z PIOSENKĄ PRZEZ EUROPĘ

KARTA ZGŁOSZENIA – IV KONKURS PIOSENKI POZYTYWNEJ - 2015
Placówka zgłaszająca (pieczęć - nazwa, adres, telefon):
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Dane wykonawcy: (solista: imię, nazwisko, wiek, klasa/ szkoła, zespół:
nazwa zespołu, ilość wykonawców/ skład, imiona i nazwiska członków,
wiek, klasa/ szkoła; występ „rodzinny”: nazwisko, imiona,
st. pokrewieństwa, ilość wykonawców):
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Opiekun/ kierownik wykonawcy/ zespołu (dane, kontakt: nr telefonu dla
informacji zwrotnej):
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Kategoria podkreśl : piosenka znana; premierowa, solo, zespół,
występ rodzinny.
Repertuar (autor tekstu, muzyki, źródło, tytuł utworów, czas trwania):
tekst:..................................................................................................................
muzyka:………………………………………………………………………............
Potrzeby techniczno-organizacyjne:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Zgodnie z ustawą z dnia 29. 08. 97r. o ochronie danych osobowych, wyrażam zgodę
na przetwarzanie danych osobowych w zakresie dokumentacyjnym, niezbędnym dla organizacji
imprezy oraz wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku w postaci zdjęć, zapisu
filmowego - w zakresie dokumentacyjnym, promocyjnym, ilustrującym imprezę (możliwe
wykorzystanie w Internecie, publikacjach prasowych).
Osoba zgłaszająca – działająca z upoważnienia wykonawcy lub wykonawca
podpis:
..........................................................
„JESTEM NA PLUSIE”
W ramach PROGRAMU PROFILAKTYCZNEGO
„Ja +” - jestem na plusie; moi bliscy wspierają mnie.
ORGANIZATORZY:
- Młodzieżowy Dom Kultury w Rudzie Śląskiej,
- Urząd Miasta Ruda Śląska – Wydział Zdrowia,
- Powiatowa Stacja
Sanitarno - Epidemiologiczna
w Rudzie Śląskiej,