Wniosek o zwolnienie z KDR

Załącznik Nr 1
do Zarządzenia Nr 140/W/2016
Wójta Gminy Cegłów
z dnia 1 stycznia 2016r.
WNIOSEK O ZWOLNIENIE W CZĘŚCI Z OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE
ODPADAMI KOMUNALNYMI
Podstawa prawna : Uchwała Nr XVIII/150/15 Rady Gminy w Cegłowie z dnia 29 grudnia 2015r. w sprawie
zwolnienia w części z opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi na terenie Gminy Cegłów
Składający: Mieszkańcy Gminy Cegłów posiadający Kartę Dużej Rodziny i zobowiązały się do selektywnej
zbiórki odpadów komunalnych
Miejsce składania wniosku: Urząd Gminy Cegłów, ul. Kościuszki 4, 05-319 Cegłów.
A. DANE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK
2.Imię
1.Nazwisko
3.PESEL
4.Adres do korespondencji
5.Telefon kontaktowy*
6.Adres e-mail*
B. DANE DOTYCZĄCE NIERUCHOMOŚCI:
1.Adres nieruchomości (gdzie powstają odpady komunalne)
C.ZADEKLAROWANA
KOMUNLANYMI:
Miesięczna opłata:
OPŁATA
ZA
GOSPODAROWANIE
ODPADAMI
………….………… x …………………………… = …………….………………… zł./m-c
liczba mieszkańców
stawka opłaty za 1 osobę
iloczyn liczby mieszkańców i stawki opłaty
D.DANE DOTYCZĄCE ZWOLNIENIA Z OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE
ODPADAMI KOMUNALNYMI:
Miesięczna wysokość zwolnienia:
……………………. x …………………………... = ……………………………….. zł./m-c
ilość osób uprawnionych
do zwolnienia
kwota zwolnienia
wysokość miesięcznego zwolnienia
Łączna wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi po odliczeniu zwolnień – do zapłaty:
zł.
E.OŚWIADCZENIE
Składając niniejszy wniosek oświadczam, że znane mi są przepisy Kodeksu Karnego o
odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością
F.PODPIS SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK
…………………………………….
……………………………………………..
Miejscowość, data
Podpis
Załączniki:
- dokumenty potwierdzające fakt posiadania Kartę Dużej Rodziny
- dokumenty potwierdzające kontynuowanie nauki przez dzieci do 26 roku życia.
*dobrowolne