ZGŁOSZENIE UCZESTNICTWA W WARSZTATACH
Transkrypt
ZGŁOSZENIE UCZESTNICTWA W WARSZTATACH
ZGŁOSZENIE UCZESTNICTWA W WARSZTATACH KOMPUTEROWYCH 15-25.10.2014 - Lublin DANE UCZESTNIKA/CZKI SZKOLENIA: Imię i Nazwisko …………………………………………………………………… Data urodzenia …………………………………………………………………… Adres zameldowania ……………….………………………..…………………………….…Adres zamieszkania, jeśli różny od zameldowania …................................................................................................ Telefon ……………………………..……………………………… E-mail ………………………………………………………………… Czy ma Pan/Pani orzeczenie o stopniu niepełnosprawności wydane ze względu na choroby/uszkodzenie narządu wzroku i/lub słuchu? Proszę podać jakie. …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Jaki stopień niepełnosprawności został stwierdzony na orzeczeniu? …………………………………………………………………………………………………….… OBSŁUGA SPRZĘTU KOMPUTEROWEGO Czy korzysta Pan/i z komputera ? tak nie Czy korzysta Pan/i Internetu ? tak nie Jak często korzysta Pan/i z komputera i Internetu? kilka razy dziennie raz dziennie raz w tygodniu rzadziej Proszę odpowiedzieć na poniższe pytania dotyczące korzystania z komputera i Internetu: Czy potrafi Pan/i pisać na klawiaturze tak nie Czy potrafi Pan/i zapisać i odnaleźć plik tak nie Czy potrafi Pan/i napisać prosty tekst tak nie Czy potrafi Pan/i wyszukać informację w Internecie tak nie Czy posiada Pan/i własną pocztę elektroniczną tak nie Czy pracuje Pan/i w programie Excel tak nie Z jakich programów korzysta Pan/i najczęściej obsługując komputer i Internet? …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….. Czy brał/a Pan/Pani udział w szkoleniach komputerowych lub czy korzystał/a Pan/Pani z zajęć indywidualnych ? Jeśli tak czego się w ich czasie Pan/i nauczył/a? …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Dlaczego chce Pan/Pani wziąć udział w szkoleniu? …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Z jaką wiedzą chciałby/chciałaby pan/Pani wyjechać z warsztatów? …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… DANE DOTYCZĄCE FUNKCJONOWANIA Sposób porozumiewania się z otoczeniem (prosimy podkreślić): a. mowa ustna odbierana drogą słuchową b. mowa odczytywana wzrokowo z ruchu ust c. język migowy odbierany dotykiem d. język migowy odbierany wzrokiem e. pismo brajla f. pismo powiększone g. alfabet Lorma h. łaciński alfabet kreślony do dłoni, i. znaki znane tylko najbliższemu otoczeniu, Schorzenie narządu wzroku, schorzenie obu oczu, jednego oka, pole widzenia? .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. Widzę: a. całkowicie nie widzę b. mam tylko poczucie światła c. tylko plamy i kontury d. obiekty: jeśli się do nich przybliżę jeśli zastosuję dodatkowe oświetlenie przy zastosowaniu pomocy optycznych (lupa, monookular, itp.) bez zastosowania żadnych pomocy, ułatwień Schorzenie słuchu, ubytek jednostronny czy obustronny, ilość decybeli, aparaty słuchowe? .............................................................................................................. .............................................................................................................. .............................................................................................................. Słyszę: całkowicie nie słyszę słyszę tylko niektóre dźwięki otoczenia w aparatach słuchowych słyszę drugą osobę w aparatach słuchowych słyszę drugą osobę bez aparatów słuchowych Poruszam się: a. samodzielnie bez przewodnika i białej laski wszędzie, w terenie znanym i nieznanym, tylko w najbliższym otoczeniu poza domem (np. dojście do sklepu, w okolicy domu, itp.), tylko we własnym mieszkaniu b. z przewodnikiem: wszędzie – w terenie znanym i nieznanym, tylko w niektórych sytuacjach, jakich? ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ c. z białą laską: wszędzie – w terenie znanym i nieznanym, tylko w niektórych sytuacjach, jakich? ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ Czy oprócz uszkodzenia wzroku i słuchu ma Pan/i jakieś inne trwałe uszkodzenia lub problemy zdrowotne? ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. W warsztatach będę uczestniczyć: a. całkowicie samodzielnie, b. samodzielnie, ale oczekuję pomocy tłumacza/kiprzewodnika/ki lub wolontariusza/ki w konkretnych czynnościach codziennych, jakich? ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ c. z tłumaczem –przewodnikiem Czy stosuje Pan/i specjalną dietę? Jaką? ……………………………………………………………………………………………………… W wolnych chwilach lubię: ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. 19. Czy posiada Pan/i własny komputer? Jeśli tak, to czy ma Pan/i możliwość wzięcia go ze sobą na warsztaty? …................................................................................................................... ...................................................................................................................... …………………………. data wypełnienia …….…………….. podpis