zgłoszenie uczestnictwa w warsztatach komputerowych 16

ZGŁOSZENIE UCZESTNICTWA W WARSZTATACH
KOMPUTEROWYCH
16-26.09.2014 - BYDGOSZCZ
DANE UCZESTNIKA/CZKI SZKOLENIA:
Imię i Nazwisko
……………………………………………………………………
Data urodzenia
……………………………………………………………………
Adres zamieszkania
……………….………………………..…………………………….…………………………………
…………………….…………………………………………………………………………………….
Telefon ……………………………..…………………………………
E-mail …………………………………………………………………
OBSŁUGA SPRZĘTU KOMPUTEROWEGO
1. Czy korzysta Pan/i z komputera ?
tak
nie
2. Czy korzysta Pan/i Internetu ?
tak
nie
3. Jak często korzysta Pan/i z komputera i Internetu?
kilka razy dziennie
raz dziennie
raz w tygodniu
rzadziej
4. Proszę odpowiedzieć na poniższe pytania dotyczące korzystania
z komputera i Internetu:
Czy potrafi Pan/i pisać na klawiaturze
tak
nie
Czy potrafi Pan/i zapisać i odnaleźć plik
tak
nie
Czy potrafi Pan/i napisać prosty tekst
tak
nie
Czy potrafi Pan/i wyszukać informację w Internecie
tak
nie
Czy posiada Pan/i własną pocztę elektroniczną
tak
nie
Czy pracuje Pan/i w programie Excel
tak
nie
5. Z jakich programów korzysta Pan/i najczęściej obsługując
komputer i Internet?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
6. Czy brał/a Pan/Pani udział w szkoleniach komputerowych lub czy
korzystał/a Pan/Pani z zajęć indywidualnych ? Jeśli tak czego się
w ich czasie Pan/i nauczył/a?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
7. Dlaczego chce Pan/Pani wziąć udział w szkoleniu?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
8. Z jaką wiedzą chciałby/chciałaby pan/Pani wyjechać z warsztatów?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
DANE DOTYCZĄCE FUNKCJONOWANIA
9. Sposób porozumiewania się z otoczeniem (prosimy podkreślić):
a. mowa ustna odbierana drogą słuchową
b. mowa odczytywana wzrokowo z ruchu ust
c. język migowy odbierany dotykiem
d. język migowy odbierany wzrokiem
e. pismo brajla
f. pismo powiększone
g. alfabet Lorma
h. łaciński alfabet kreślony do dłoni,
i. znaki znane tylko najbliższemu otoczeniu,
10. Schorzenie narządu wzroku, schorzenie obu oczu, jednego oka, pole
widzenia?
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
11. Widzę:
a. całkowicie nie widzę
b. mam tylko poczucie światła
c. tylko plamy i kontury
d. obiekty:
jeśli się do nich przybliżę
jeśli zastosuję dodatkowe oświetlenie
przy zastosowaniu pomocy optycznych (lupa, monookular, itp.)
bez zastosowania żadnych pomocy, ułatwień
12. Schorzenie słuchu, ubytek jednostronny czy obustronny, ilość
decybeli, aparaty słuchowe?
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
13. Słyszę:
a. całkowicie nie słyszę
b. słyszę tylko niektóre dźwięki otoczenia w aparatach
słuchowych
c. słyszę drugą osobę w aparatach słuchowych
d. słyszę drugą osobę bez aparatów słuchowych
14. Poruszam się:
a. samodzielnie bez przewodnika i białej laski
wszędzie, w terenie znanym i nieznanym,
tylko w najbliższym otoczeniu poza domem (np. dojście do
sklepu, w okolicy domu, itp.),
tylko we własnym mieszkaniu
b. z przewodnikiem:
wszędzie – w terenie znanym i nieznanym,
tylko w niektórych sytuacjach, jakich?
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
c. z białą laską:
wszędzie – w terenie znanym i nieznanym,
tylko w niektórych sytuacjach, jakich?
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
15. Czy oprócz uszkodzenia wzroku i słuchu ma Pan/i jakieś inne
trwałe uszkodzenia lub problemy zdrowotne?
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
16. W warsztatach będę uczestniczyć:
a. całkowicie samodzielnie,
b. samodzielnie, ale oczekuję pomocy tłumacza/kiprzewodnika/ki lub wolontariusza/ki w konkretnych
czynnościach codziennych, jakich?
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
c. z tłumaczem –przewodnikiem
17.
Czy stosuje Pan/i specjalną dietę? Jaką?
………………………………………………………………………………………………………
18. W wolnych chwilach lubię:
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
………………………….
data wypełnienia
…….……………..
podpis