tutaj - Gwiezdna Akademia

QT-02-09-KKa/2014
druk karty kwalifikacyjnej uczestnika wypoczynku organizowanego
przez QUBUS Group Sp. z o.o., właściciela marki QUBUS Travel
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU,
organizowanego przez QUBUS Group Sp. z o.o. z siedzibą w Katowicach, prowadzącą działalność turystyczną pod nazwą QUBUS Travel
I. INFORMACJA ORGANIZATORA IMPREZY TURYSTYCZNEJ (wypełnia organizator):
forma wypoczynku
adres miejsca organizacji wypoczynku
czas trwania
miejscowość
data
pieczęć i podpis organizatora imprezy
________________________________________________________________________________________________
DOKUMENT NALEŻY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE - DRUKOWANYMI LITERAMI
CZĘŚĆ A
II. WNIOSEK RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK (wypełnia rodzic/prawny opiekun).
imię/imiona uczestnika wypoczynku
nazwisko uczestnika wypoczynku
imię rodzica/prawnego opiekuna uczestnika
nazwisko rodzica/prawnego opiekuna
data urodzenia uczestnika
miejsce urodzenia uczestnika
PESEL uczestnika
numer kasy chorych / NFZ
nazwa i adres szkoły uczestnika wypoczynku
klasa
telefony kontaktowe rodziców/prawnych opiekunów
ADRES RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
kod pocztowy
miejscowość
ulica
numer domu
numer lokalu
III. INFORMACJA RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW O STANIE ZDROWIA DZIECKA (wypełnia rodzic/prawny opiekun):
Poniżej należy wpisać wszelkie informacje dotyczące stanu zdrowia dziecka, które mogą pomóc w sprawowaniu prawidłowej opieki nad dzieckiem w czasie trwania
wypoczynku (np.: na co dziecko choruje (stale - astma, cukrzyca, choroby serca, skóry, itp.), jakie przyjmuje leki, czy jest na coś uczulone (leki, antybiotyki, artykuły
spożywcze i inne alergie), jak znosi jazdę samochodem (autokarem), czy nosi okulary, soczewki, aparat ortodontyczny, inne.
Oświadczam, że podałem/am wszystkie znane mi informacje o stanie zdrowia mojego dziecka, które mogą pomóc w zapewnieniu mu prawidłowej opieki w czasie
trwania wypoczynku. Jednocześnie oświadczam, iż w przypadku zagrożenia życia lub zdrowia mojego dziecka, wyrażam zgodę na wsz elkie badania diagnostyczne,
leczenie ambulatoryjne i szpitalne, zabiegi medyczne i operacje i inne zabiegi oraz czynności ratujące życie i zdrowie mojego dziecka.
_________________________________________________
___________________________________________________
(miejscowość, data)
(podpis rodzica/prawnego opiekuna)
IV. INFORMACJE O SZCZEPIENIACH LUB PRZEDSTAWIENIE KSIĄŻECZKI ZDROWIA DZIECKA WRAZ Z WPISANYMI SZCZEPIENIAMI (wypełnia pielęgniarka, lekarz lub
rodzic/prawny opiekun):
szczepienia ochronne:
(wpisać rok)
dur
tężec
błonica
_________________________________________________
(miejscowość, data)
inne - wpisz, jakie
___________________________________________________
(podpis pielęgniarki, lekarza, rodzica/prawnego opiekuna)
V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O UCZESTNIKU WYPOCZYNKU (wypełnia wychowawca klasy lub rodzic/prawny opiekun):
_________________________________________________
(miejscowość, data)
___________________________________________________
(podpis wychowawcy, rodzica/prawnego opiekuna)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej uczestnika wypoczynku, organizowanym przez QUBUS Group Sp. z o.o.
z siedzibą w Katowicach w zakresie niezbędnym do zapewniania bezpieczeństwa i ochrony zdrowia i życia dziecka. Jednocześnie zobowiązuję się do uiszczenia
opłaty za wypoczynek, zgodnie z zawartą Umową o świadczenie usług turystycznych.
_________________________________________________
(miejscowość, data)
___________________________________________________
(podpis rodzica/prawnego opiekuna)
Czytelnie wypełniony druk należy odesłać na adres organizatora.
Właścicielem marki QUBUS Travel oraz Queverton jest QUBUS Group Sp. z o.o., 40-208 Katowice, ul. Ścigały 10 NIP 954-274-52-73 REGON 243377021 KRS 0000477970 Kapitał zakładowy: 60000 PLN.
QUBUS Group Sp. z o.o. jest wpisana do Rejestru Organizatorów Turystyki i Pośredników Turystycznych Marszałka Województwa Śląskiego po numerem 1016
i posiada gwarancję ubezpieczeniową AXA Towarzystwa Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A. w Warszawie.
WWW.QUEVERTON.PL