List brokerski - Hurtownia Ubezpieczeń

Radom,……………………………………
Zleceniodawca:
reprezentowany przez:
1.
2.
wystawia niniejszym
List brokerski - pełnomocnictwo
Upoważniający Zleceniobiorcę:
Hurtownia Ubezpieczeń Paweł Łyczak z siedzibą w Radomiu, ul. 25 Czerwca 11, Brokera
ubezpieczeniowego, NIP: 948-219-17-23 reprezentowaną przez Pawła Łyczak
Do reprezentowania interesów Zleceniodawcy w zakresie wszystkich rodzajów ubezpieczeń
wobec zakładów ubezpieczeń, a w szczególności do:
1.ustalenia najkorzystniejszych dla Zleceniodawcy warunków ubezpieczenia i negocjowania
wysokości składek ubezpieczeniowych,
2.pośredniczenia przy zawieraniu umów ubezpieczenia na rzecz ubezpieczającego
(Zleceniodawcy),
3.występowania do ubezpieczycieli o wszelkie informacje będące w ich posiadaniu, dotyczące
zawartych przez Zleceniodawcę ubezpieczeń, włącznie z informacjami o wysokości
wypłaconych szkód i świadczeń,
4.reprezentowania interesów Zleceniodawcy przy likwidacji szkód i wypłacie świadczeń.
Niniejsze pełnomocnictwo nie obejmuje prawa Brokera do zaciągania zobowiązań w imieniu
Zleceniodawcy ani też nie stanowi podstawy do jego wynagrodzenia.
Pełnomocnictwo ważne jest bezterminowo i może być odwołane przez każdą ze stron z
zachowaniem dwunastomiesięcznego okresu wypowiedzenia.
Niniejsze pełnomocnictwo upoważnia do reprezentowania interesów Zleceniodawcy na zasadzie
wyłączności w zakresie wszystkich ubezpieczeń wobec zakładów ubezpieczeń
Wszelkie informacje o Zleceniodawcy i jego działalności, pozyskane w toku współpracy, Broker
zobowiązuje się zachować w tajemnicy, nie przekazywać ich innym podmiotom, z wyjątkiem
zakładów ubezpieczeń zaangażowanych w opracowanie ofert, oraz wykorzystania ich wyłącznie do
działań ściśle związanych z realizacją zadań określonych niniejszym listem brokerskim.
Broker ma prawo przeniesienia praw i obowiązków wynikających z niniejszego pełnomocnictwa na
inną osobę pod warunkiem posiadania przez tą osobę uprawnień do wykonywania działalności
brokerskiej w zakresie ubezpieczeń. Niniejsze pełnomocnictwo odwołuje pełnomocnictwa innych
pośredników.
Niniejsze pełnomocnictwo nie upoważnia Brokera do odbioru pism, zaświadczeń lub oświadczeń
woli od Ubezpieczyciela, skutkujących zmianą lub wypowiedzeniem warunków zawartej umowy
ubezpieczenia – tego rodzaju korespondencja musi być doręczana przez Ubezpieczyciela
bezpośrednio na adres Zleceniodawcy, z kopią do wiadomości Brokera, pod rygorem
bezskuteczności doręczenia.
Zleceniodawca:
……………………