Pełnomocnictwo brokerskie

………………………………………………………
(miejscowość i data)
ZLECENIE BROKERSKIE
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
reprezentowana przez:
1. ………………………………………………………………………………
zwana dalej „Zleceniodawcą”
udziela Spółce:
Promesa Centrum Doradztwa Ubezpieczeniowego Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, ul. św. Jacka
Odrowąża 15, wpisanej do Krajowego Rejestru Sądowego – Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy,
XIII Wydział Gospodarczy, pod numerem KRS: 017416233, zwanej dalej „Brokerem”
pełnomocnictwa treści następującej:
1. Zleceniodawca udziela Brokerowi pełnomocnictwa do dokonywania wszelkich czynności
związanych z przygotowaniem kompleksowego programu ubezpieczenia firmy
Zleceniodawcy, zwanego dalej „Programem”, i negocjowaniem warunków ubezpieczenia
z zakładami ubezpieczeń.
2. W szczególności niniejsze pełnomocnictwo upoważnia Brokera do:
a) dokonania analizy ofert ubezpieczenia,
b) negocjowania treści warunków umowy ubezpieczenia i wysokości stawek,
c) uzyskania dostępu do informacji będących w dyspozycji Zleceniodawcy w zakresie
niezbędnym do opracowania Programu i uzyskania ofert ubezpieczenia w granicach
określonych przez Zleceniodawcę,
d) dostępu do akt i danych dotyczących szkód z umów ubezpieczenia zawartych przez
Zleceniodawcę na takich samych warunkach, na jakich dostęp do nich może mieć sam
Zleceniodawca.
3. Niniejsze pełnomocnictwo udzielone jest Brokerowi z mocą od dnia ………………………. r. i może
być odwołane wyłącznie w formie pisemnej z zachowaniem trzydziestodniowego okresu
wypowiedzenia.
4. Na Zleceniodawcy nie ciąży obowiązek uiszczania na rzecz Brokera jakichkolwiek opłat
z tytułu świadczonych usług.
5. Zleceniodawca zastrzega sobie prawo do odrzucenia ofert ubezpieczenia przedstawionych
przez Brokera bez ponoszenia z tego tytułu jakiejkolwiek odpowiedzialności.
6. Wszelkie opracowania i materiały przekazane Zleceniodawcy mają charakter poufny i nie
mogą być ujawniane i udostępniane bez wyraźnej zgody Brokera stronom trzecim, a w
szczególności innym pośrednikom ubezpieczeniowym lub zakładom ubezpieczeń.
……………………………………………………………
(Pieczęć i podpis Zleceniodawcy)