Wzór wniosku o wydanie zezwolenia na sprzedaży napojów

WNIOSEK
O WYDANIE ZEZWOLENIA NA SPRZEDAŻ NAPOJÓW ALKOHOLOWYCH
PRZEZNACZONYCH DO SPOŻYCIA
……………….., dn. …..……………
(miejscowość, data)
Imię i nazwisko ………………………………………………..
Adres ……………………………………………………………
Firma ……………………………………………………………
Siedziba ………………………………………………………..
Telefon………………………………………………………….
WÓJT GMINY KADZIDŁO
Proszę o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych:
□
□
□
o zawartości do 4,5% alkoholu oraz
piwo przeznaczonych do spożycia
o zawartości powyżej 4,5% do 18%
alkoholu (z wyjątkiem piwa)
przeznaczonych do spożycia
o zawartości powyżej 18% alkoholu
przeznaczonych do spożycia
□
□
□
□
□
□
w miejscu sprzedaży
poza miejscem sprzedaży
w miejscu sprzedaży
poza miejscem sprzedaży
w miejscu sprzedaży
poza miejscem sprzedaży
1.
Dane pełnomocnika:
- imię i nazwisko ……………………………………………………………………………
- adres zamieszkania ……………………………………………………………………...
2.
3.
Numer w rejestrze przedsiębiorców (NIP, KRS): ……………………………………….
4.
Adres punktu sprzedaży napojów alkoholowych:
…………………………………………………………………………………………..…………………………
………………………………………………………………..……………………………………………………
……………………………………..………………
5.
Adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazynu dystrybucyjnego):
…………………………………………………………………………………………..…………………………
………………………………………………………………..……………………………………………………
……………………………………………………..
Przedmiot działalności gospodarczej (PKD):
…………………………………………………………………………………………..…………………………
………………………………………………………………..……………………………………………………
……………………………………………………..
Załączniki do wniosku:
Dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do lokalu stanowiącego punkt sprzedaży napojów alkoholowych.
Zgoda właściciela, użytkownika, zarządcy lub administratora budynku, jeżeli punkt sprzedaży będzie zlokalizowany w
budynku mieszkalnym wielorodzinnym.
3. Decyzja właściwego Państwowego Inspektora Sanitarnego o zatwierdzeniu zakładu, o której mowa
w art. 65 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia.
1.
2.
……………………………………………
(podpis wnioskodawcy)
Wójt Gminy Kadzidło na podstawie art. 24 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. ( tj. Dz. U. z 2016r. poz. 922 ) informuje, że
podane dane osobowe będą przetwarzane w celu podjęcia niezbędnych działań związanych ze złożonym wnioskiem. Jednocześnie informujemy o
przysługującym prawie dostępu do swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne, jednak dane te są niezbędne do
rozpatrzenia złożonego wniosku.