wniosek o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych
Transkrypt
wniosek o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych
Zębowice, dnia................................................. .......................................................... /imię i nazwisko lub nazwa firmy/ .......................................................... /adres/ ......................................................... Do Wójta Gminy Zębowice WNIOSEK o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych 1. Oznaczenie rodzaju zezwolenia: (zaznaczyć właściwe „X”) „A” – do 4,5 % zawartości alkoholu oraz na piwo, „B” – od 4,5% do 18% zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa), „C” – powyżej 18% zawartości alkoholu, do spożycia: w miejscu sprzedaży, poza miejscem sprzedaży, 2. Oznaczenie przedsiębiorcy: .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... /nazwa przedsiębiorcy ze wskazaniem formy prawnej, a w przypadku osoby fizycznej – imię i nazwisko przedsiębiorcy oraz nazwę, pod którą wykonuje się działalność gospodarczą/ 3. Miejsce zamieszkania przedsiębiorcy: .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... 4. Numer w rejestrze przedsiębiorców lub ewidencji działalności gospodarczej: .......................................................................................................................................................................... 5. Przedmiot działalności gospodarczej: .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... 6. Rodzaj i adres punktu sprzedaży: .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... 7. Adres punktu składowania napojów alkoholowych /magazynu dystrybucyjnego/: .......................................................................................................................................................................... 8. Deklarowany termin rozpoczęcia sprzedaży napojów alkoholowych: .......................................................................................................................................................................... Do wniosku dołączam: 1. Dokument potwierdzały tytuł prawny wnioskodawcy do lokalu stanowiącego punkt sprzedaży napojów alkoholowych, 2. Pisemna zgodę właściciela, użytkownika lub administratora budynku jeżeli punkt sprzedaży będzie zlokalizowany w budynku mieszkalnym wielorodzinnym, 3. Decyzję właściwego Państwowego Inspektora Sanitarnego o zatwierdzeniu zakładu o którym mowa w art. 65 ust.1 pkt 2 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz. U. Nr 171 poz. 1225). ............................................................ /podpis wnioskodawcy/