Wniosek o kompleksowe ubezpieczenie mieszkania

F FILAR
Towarzystwo Ubezpieczeń FILAR S.A.
w Szczecinie Oddział w Opolu
45-018 Opole, pl. Wolności 6
tel. (077) 4234050, Fax 4234051
GRUPA UBEZPIECZENIOWA UNIQA
Wniosek o kompleksowe
ubezpieczenie mieszkania
Według wartości rzeczywistej lub odtworzeniowej
Nazwisko i imię
Adres ubezpieczonego mieszkania
Numer telefonu wnioskującego
Ja niżej podpisany* składam wniosek o dobrowolne, kompleksowe ubezpieczenie mieszkania
obejmujące ubezpieczenie:
- od ognia i innych zdarzeń losowych,
- od zalania,
- od kradzieży z włamaniem i rabunku,
- od odpowiedzialności cywilnej.
Wybieram sumę ubezpieczenia mieszkania w wariancie zaznaczonym krzyżykiem „x” w
poniższej tabeli.
Suma
Ubezpieczenia
Wartość rzeczywista
(taką się płaci w czynszu)
Składka
ubezpieczenia
5.000,00 zł
10.000,00 zł
15.000,00 zł
20.000,00 zł
25.000,00 zł
30.000,00 zł
35.000,00 zł
40.000,00 zł
45.000,00 zł
50.000,00 zł
3,75 zł
7,50 zł
11,25 zł
15,00 zł
18,75 zł
22,50 zł
26,25 zł
30,00 zł
33,75 zł
37,50 zł
Zaznacz
wybrany
wariant (x)
Wartość
odtworzeniowa –nowa
(taką się płaci w czynszu)
Składka
miesięczna
Zaznacz
wybrany
wariant (x)
5,50 zł
11,00 zł
16,50 zł
22,00 zł
27,50 zł
33,00 zł
38,50 zł
44,00 zł
49,50 zł
55,00 zł
Należną składkę zobowiązuję się wpłacać z góry w miesięcznych ratach wraz z opłatami
eksploatacyjnymi za mieszkanie w terminie ustalonym dla w/w opłat, na rachunek
Spółdzielni Mieszkaniowej.
Niniejszym wnioskiem upoważniam Spółdzielnię Mieszkaniową do naliczania należnych
składek łącznie z opłatami eksploatacyjnymi ( jako wyodrębniony składnik tych opłat),
pobierania ich na warunkach określonych dla opłat i odprowadzanie do TU FILAR S.A.
Przyjmuję do wiadomości, że:
1. Umowa ubezpieczenia jest zawarta na czas nieokreślony.
2. Zawarcie umowy ubezpieczenia potwierdza TU FILAR S.A.
„Potwierdzam zawarcie umowy ubezpieczeniowej”, które wraz z dowodami opłat składek za
ubezpieczenie mieszkania w „czynszu” stanowi dowód ważności ochrony ubezpieczeniowej.
3. Odpowiedzialność TU FILAR S.A. rozpoczyna się od pierwszego dnia miesiąca
następującego po dniu złożenia wniosku i opłaceniu składki i trwa pod warunkiem
regularnych opłat wszystkich miesięcznych składek w pełnej wysokości przy czym:
a) Zakład Ubezpieczeń nie ponosi odpowiedzialności za miesiąc, za który nie została
opłacona składka w pełnej wysokości ( § 10 pkt.4 OWU mieszkań w „czynszu”).
b) Odpowiedzialność Zakładu Ubezpieczeń wygasa i umowa ubezpieczenia ulega
rozwiązaniu w przypadku, gdy składka nie zostanie zapłacona w pełnej wymaganej
wysokości za dwa kolejne miesiące w wymaganych terminach – z dniem pierwszego
miesiąca kalendarzowego, za który ubezpieczający nie zapłacił składki (§ 10pkt. 5
ust.3).
W przypadku rezygnacji z ubezpieczenia prosi się o pisemne
zawiadomienie
Spółdzielni Mieszkaniowej,
4. Składka ubezpieczeniowa płatna co miesiąc z góry w terminie do 15-go każdego miesiąca
wraz z opłatami za użytkowanie mieszkania.
5. W trakcie trwania umowy ubezpieczenia ubezpieczający może zadeklarować wyższą sumę
ubezpieczenia. Zakład Ubezpieczeń, po ponownej ocenie ryzyka i akceptacji nowej sumy
ubezpieczenia, ustala należną wysokość składki, o czym informuje ubezpieczającego
w formie pisemnej.
6. Potwierdzam, że otrzymałem/am i zapoznałem/am się z treścią ogólnych warunków
ubezpieczenia mieszkań w „czynszu” zatwierdzonych uchwałą Zarządu TU FILAR S.A.
Nr 54/2004 z dnia 14 maja 2004r
.................................. dnia ..............
...................................
miejscowość
podpis ubezpieczającego
data
* wnioskującym może być: właściciel lokalu, lokator lub najemca lokalu