karta zgłoszenia rajd 2016

…………………………….DATA………..2016r.
PIECZĄTKA JEDNOSTKI ZGŁASZAJĄCEJ
KARTA ZGŁOSZENIA
40. OGÓLNOPOLSKI RAJD HONOROWYCH DAWCÓW KRWI PCK
„ CZERWONA RÓŻA „
MIKOSZEWO 2016
Dokładna nazwa klubu
KIEROWNIK DRUŻYNY
nazwisko, imię ……………………………………………….
telefon ……………………………………………………………
e-mail ……………………………………………………………..
1.
l.p.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
LISTA UCZESTNIKÓW- SKŁAD DRUŻYNY (wypełnić drukowanymi literami)
nazwisko, imię
rok
urodzenia
funkcja
Kierownik drużyny
Członek drużyny
Członek drużyny
Członek drużyny
Członek drużyny
Uczestnik
Uczestnik
Uczestnik
Uczestnik
Uczestnik
podpis kierownika drużyny
l.p.
nazwisko, imię
rok
urodzenia
funkcja
Uczestnik
Uczestnik
Uczestnik
Uczestnik
Uczestnik
Uczestnik
Uczestnik
Uczestnik
Uczestnik
Uczestnik
l.p.
nazwisko, imię
rok
urodzenia
funkcja
Uczestnik
Uczestnik
Uczestnik
Uczestnik
Uczestnik
Uczestnik
Uczestnik
Uczestnik
Uczestnik
Uczestnik

Nazwisko i imię osoby, która oddała najwięcej litrów krwi w klubie (udokumentowane,
książeczka do wglądu)……………………………………………………………………………………………………………
Podpis kierownika drużyny
Ilość zgłoszonych osób na wycieczki (na tej podstawie zamawiane są autokary, wejścia do muzeów
/nie będzie możliwości zgłoszenia w późniejszym terminie /

Jantar, Sztutowo………….

Gdańsk………………………….

Gdynia…………………………..
Podpis kierownika drużyny……………………………………………………………………………………………………………….