oświadczenie

OŚWIADCZENIE
POTWIERDZAJĄCE SPEŁNIENIE KRYTERIÓW KWALIFIKOWALNOŚCI,
UPRAWNIAJĄCYCH DO UDZIAŁU W PROJEKCIE
„Aktywizacja osób młodych pozostających bez pracy w powiecie kaliskim (I)”
współfinansowanego przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój
I. CZĘŚĆ WYPEŁNIANA PRZEZ OSOBĘ BEZROBOTNĄ
Imię i nazwisko ...........................................................................................................................................................................
zamieszkały/a………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
data urodzenia ...................................................
nr tel. …………………………………………………
Nr PESEL …………………………………………………………………………
e-mail………..…………………………………………….………………..
Należy wstawić X przy odpowiednim okienku
Pouczony/a o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, iż:
1. Jestem osobą bezrobotną w wieku 18-29 lat
i
kształcę się (uczestniczę w kształceniu formalnym, czyli szkolnym - publicznym lub niepublicznym w trybie stacjonarnym na poziomie szkoły podstawowej/ gimnazjum/zasadniczej szkoły zawodowej/ szkoły
średniej ogólnokształcącej lub zawodowej/ szkoły policealnej/ studiów wyższych lub doktoranckich)
nie kształcę się (nie uczestniczę w kształceniu formalnym, czyli szkolnym - publicznym lub
niepublicznym -w trybie stacjonarnym na poziomie szkoły podstawowej/ gimnazjum/zasadniczej szkoły
zawodowej/ szkoły średniej ogólnokształcącej lub zawodowej/ szkoły policealnej/ studiów wyższych lub
doktoranckich)
i
w okresie ostatnich 4 tygodni, licząc od dnia złożenia niniejszego oświadczenia
brałem/am udział w kursach, szkoleniach finansowanych ze środków publicznych
nie brałem/am udział w kursach, szkoleniach finansowanych ze środków publicznych
2. Jestem
osobą bezrobotną należącą
(migrant, osoba obcego pochodzenia):
tak
nie
do
mniejszości
narodowej
lub
etnicznej
3. Jestem osobą bezrobotną bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkań:
tak
nie
Projekt Aktywizacja osób młodych pozostających bez pracy w powiecie kaliskim (I) realizowany jest w ramach
Osi Priorytetowej I Osoby młode na rynku pracy, Działania 1.1 Wsparcie osób młodych pozostających bez pracy na regionalnym rynku pracy – projekty pozakonkursowe
Poddziałanie 1.1.1 Wsparcie udzielane z Europejskiego Funduszu Społecznego, Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014 - 2020.
4. Jestem osobą bezrobotną przebywającą w gospodarstwie domowym bez osób pracujących, w tym:
w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu:
tak
nie
5. Jestem osobą bezrobotną żyjącą w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci
pozostających na utrzymaniu.
tak
nie
6. Jestem osobą bezrobotną w innej niekorzystnej sytuacji społecznej niż wymienione powyżej.
tak jakiej?………………………………………………………………………………………………………………………………
nie
7. Zobowiązuję się do dostarczenia w terminie do 7 dni od dnia podjęcia
zatrudnienia/samozatrudnienia kopii umowy o pracę lub umowy cywilnoprawnej, zaświadczenia
z zakładu pracy o zatrudnieniu, dokumentów potwierdzających prowadzenie działalności
gospodarczej.
8. Zapoznałem/am się z Zasadami uczestnictwa w projekcie „Aktywizacja osób młodych pozostających
bez pracy w powiecie kaliskim (I)” dostępnymi na stronie internetowej www.pup.kalisz.pl
i zobowiązuję się do ich przestrzegania.
……………………………………………………………….
Data i czytelny podpis osoby bezrobotnej
Projekt Aktywizacja osób młodych pozostających bez pracy w powiecie kaliskim (I) realizowany jest w ramach
Osi Priorytetowej I Osoby młode na rynku pracy, Działania 1.1 Wsparcie osób młodych pozostających bez pracy na regionalnym rynku pracy – projekty pozakonkursowe
Poddziałanie 1.1.1 Wsparcie udzielane z Europejskiego Funduszu Społecznego, Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014 - 2020.
II. CZĘŚĆ WYPEŁNIANA PRZEZ PRACOWNIKA URZĘDU
Należy wstawić X przy odpowiednim okienku
A. Weryfikacja obligatoryjnych kryteriów kwalifikowalności:
1. Osoba bezrobotna z ustalonym profilem pomocy:
I
II
2. Osoba bezrobotna w wieku:
do 25 roku życia (do dnia 25. urodzin) zarejestrowana w PUP nie dłużej niż 4 miesiące liczone od
dnia rejestracji – dotyczy wyłącznie osób młodych zarejestrowanych w PUP po 1.01.2015r., lub
do 25 roku życia (do dnia 25. urodzin) zarejestrowana w PUP po 1.01.2015r., której w okresie 4
miesięcy od dnia rejestracji przedstawiono odpowiednią ofertę wsparcia zgodnie z Planem realizacji
Gwarancji dla młodzieży, lecz nadal figuruje w rejestrze Urzędu, lub
do 25 roku życia (do dnia 25. urodzin) zarejestrowana w PUP w roku 2014, lub
od 25 do 29 roku życia;
3. Osoba bezrobotna - tzw. NEET.
tak
nie
Wynik weryfikacji
Osoba bezrobotna:
kwalifikuje się do udziału w projekcie „Aktywizacja osób młodych pozostających bez pracy
w powiecie kaliskim (I)”
nie kwalifikuje się do udziału w projekcie „Aktywizacja osób młodych pozostających bez pracy
w powiecie kaliskim (I)”
B. Weryfikacja
w projekcie:
kryteriów
dodatkowych
decydujących
o
pierwszeństwie
uczestnictwa
1. Osoba bezrobotna do 25 roku życia (przed dniem 25 urodzin) nieprzerwanie pozostająca bez
zatrudnienia przez okres ponad 6 miesięcy (należy uwzględnić łącznie dane systemu Syriusz
dotyczące okresu ostatniej rejestracji i dane z oświadczenia osoby bezrobotnej).
tak
nie
Projekt Aktywizacja osób młodych pozostających bez pracy w powiecie kaliskim (I) realizowany jest w ramach
Osi Priorytetowej I Osoby młode na rynku pracy, Działania 1.1 Wsparcie osób młodych pozostających bez pracy na regionalnym rynku pracy – projekty pozakonkursowe
Poddziałanie 1.1.1 Wsparcie udzielane z Europejskiego Funduszu Społecznego, Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014 - 2020.
2. Osoba bezrobotna powyżej 25 lat nieprzerwanie pozostająca bez zatrudnienia przez okres ponad 12
miesięcy (należy uwzględnić łącznie dane systemu Syriusz dotyczące okresu ostatniej rejestracji
i dane z oświadczenia osoby bezrobotnej).
tak
nie
3. Osoba bezrobotna z aktualnym orzeczeniem o stopniu niepełnosprawności (według danych
systemu Syriusz).
tak
nie
4. Osoba bezrobotna posiadająca wykształcenie (dotyczy ostatniego, najwyższego stopnia
wykształcenia - według danych systemu Syriusz):
brak
podstawowe
gimnazjalne
zasadnicze zawodowe
średnie ogólnokształcące
średnie zawodowe
policealne
wyższe
……………………………………………………………….
Data i podpis pracownika Urzędu
Projekt Aktywizacja osób młodych pozostających bez pracy w powiecie kaliskim (I) realizowany jest w ramach
Osi Priorytetowej I Osoby młode na rynku pracy, Działania 1.1 Wsparcie osób młodych pozostających bez pracy na regionalnym rynku pracy – projekty pozakonkursowe
Poddziałanie 1.1.1 Wsparcie udzielane z Europejskiego Funduszu Społecznego, Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014 - 2020.