dr Ernest Kuchar "Zagrożenia zdrowotne związane z

Zagrożenia zdrowotne związane
z kontaktami ze zwierzętami
Dr Ernest Kuchar
Prof. Leszek Szenborn
Katedra i Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych
AM we Wrocławiu
Kierownik Profesor Leszek Szenborn
Rodzaje kontaktów
•
•
•
•
•
Zawodowe (zwierzęta gospodarcze)
Towarzyskie (domowe)
Rodzinne „domownikami”
Przypadkowe (np. bezpaoskie psy)
Niezamierzone (dzikie)
– z naszego środowiska
– egzotyczne
Choroby odzwierzęce
Zoonozy: pierwotne choroby
Choroby wektorowe
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Wścieklizna, Bruceloza
Tularemia, Listerioza
Leptospiroza, Ornitoza
Ch. Kociego pazura
Gorączka po ugryzieniu
przez szczura
Toksokaroza, wąglik
Grzybice
Kryptosporidioza
Salmonelloza, Lamblioza
Świerzb, pchły
Borelioza
Malaria
Dżuma
Tyfus plamisty
Gorączka okopowa
Wirusowe zap. mózgu
• Grypa (ptaki)
• HIV
• Tężec
SIVcpz → HIV-1
Zespoły kliniczne
• Ugryzienia i zadrapania (zmiany na skórze, zespoły
przebiegające z powiększenie węzłów chłonnych)
•
•
•
•
•
•
Biegunki
Gorączka
Choroba układu oddechowego
Chorzy „na wyniki laboratoryjne” (eozynofilia)
Choroba ogólnoustrojowa
Zagrożenie dla płodu
Transmisja zakażeo przez zwierzęta
• Wektor zakażenia
• Rezerwuar drobnoustrojów w środowisku
• Źródło zakażenia
– chore zwierzęta
– nosiciele (gronkowce, w tym szczepy MRSA i
salmonella)
Zoonozy o najważniejszym znaczeniu
praktycznym
• Bartonelloza (Choroba kociego pazura, CSD).
• Kampylobakterioza
• Kryptosporydioza (dla osób z obniżona
odpornością)
• Lamblioza (Giardiaza)
• Salmonelloza
• Toksoplazmoza
Manifestacje kliniczne zakażenia Bartonella
henselae
• Typowa choroba kociego pazura („cat scratch
disease”)
• Zmiana pierwotna na skórze bądź błonach
śluzowych
• Stan zapalny lokalnego węzła chłonnego
[4-6 tygodni]
• Okres wylęgania 5-50 dni [śr. 12 dni]
• Rzadko powikłania lub objawy ogólne
1a
2
1b
3
Objawy oczne 5%
pacjentów z CSD
Zespól Parinaud
(oculoglandular
syndrom)
inokulacja spojówkowa
Neuroretinitis
panuveitis, papillitis
Zespół wątrobowo-śledzionowy - pseudoropnie
w przebiegu bartonellozy (TK bez kontrastu)
Pseudoropnie w przebiegu
bartonellozy (TK z kontrastem)
Gorączka o nieustalonej etiologii
[FUO]
• Gorączka >2 tyg. bez ustalonej przyczyny
• W USA Bartonella henselae jest trzecią co do
częstości (po EBV i osteomyelitis) przyczyną FUO
•W ok. 30% zajęta jest wątroba i śledziona
•powiększenie węzłów chłonnych jamy brzusznej
Objawy neurologiczne: 2% zakażonych
pacjentów
•
•
•
•
•
•
aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
stan drgawkowy
meningomyeloradikulopatia
porażenie nerwu
twarzowego,
Z. Guillain-Barre
Epilepsia, hemiplegia
•Transverse myelitis
Pseudotumor cerebri w
Bartonellozie
Leczenie
Klasyczna choroba kociego pazura przebiega jako
samoograniczajace się zakażenie i nie wymaga
leczenia
Azytromycyna 10mg/kg pierwszego dnia, od 2-5 dnia 5mg/kg w
jednej dawce
Trimetoprim/sulfametoksazol 10mg/kg trimetoprim/kg/dobę w
2-3 dawkach przez 5-10 dni
Ciprofloksacyna 20-30mg/kg/dobę w 2 dawkach przez 2-3
tygodnie
Neuroretinitis – preferowana doksycyklina 100-200 mg qd U dzieci poniżej 8
roku życia Erytromycyna 30-50 mg/kg/d qid
Operacje: Pacjenci immunokompetentni 2-4tygodni, pacjenci z obniżoną odpornością 4
miesiące
Pogryzienie przez zwierzęta
• Dzieci stanowią około 50% pogryzionych
• 40% pogryzieo powodują koty i psy
• Narastająca częstośd pogryzienia przez gryzonie i
inne egotyczne zwierzęta
• Zakażenia najczęściej wywołane są przez
Pasteurella multocida, rzadziej S. aureus,
Capnocytophaga canimorsus oraz inne bakterie
• Zależnie od miejsca i głębokości pogryzienia
zakażone są różne tkanki (skóra, tkanka
podskórna, kości, ścięgna, stawy)
Pogryzienie przez zwierzęta
• Profilaktyka poekspozycyjna (wścieklizna + inne
zakażenia)
• Doustne preparaty amoksycyliny , także z kwasem
klawulanowym
• Zależy też od miejsca
– poważne rokowanie w przypadkach pogryzienia twarzy, rąk
i stóp oraz genitaliów
– poważne rokowanie w zaburzeniach odporności
• Leczenie dożylne antybiotykami beta-laktamowymi
• W przypadku nadwrażliwości: klindamycyna +
trimetoprim-sulfametoksazol albo ciprofloksacyna
Gorączka po ugryzieniu przez
szczura
• Ostra choroba gorączkowa w wyniku
zakażenia przeniesionego od szczura lub
innego gryzonia
• Występuje na całym świecie
• Głównym czynnikiem etiologicznym jest
Streptobacillus moniliformis
• Objawy kliniczne:
– rzuty gorączki
– Wysypka
– bóle lub zapalenie stawów.
• Śmiertelnośd zakażeo nieleczonych
S. moniliformis sięga 10%
Gorączka po ugryzieniu przez
szczura
• Wysypka
– różowo-czerwona
– grudkowo-plamkowa
– U ¾ zajmuje powierzchnie
dłoniowe i podeszwowe
kooczyn
– utrzymuje się długo (do 3
tyg.)
– może byd uogólniona
– 20% łuszczenie po wysypce
Gorączka po ugryzieniu przez
szczura
• Objawy kliniczne, wywiad: ugryzienie kontakt z
gryzoniami
• Leukocytoza 10,000 do 30,000 kom./mm3
• Przesunięcie w lewo
• Fałszywie dodatnie testy kiłowe (25%)
• Wykrycie drobnoustrojów w preparacie bezpośrednim
• Brak testów serologicznych
• Posiewy krwi, płynu stawowego i innych materiałów
• PCR
Gorączka po ugryzieniu szczura
• Wysokie dawki penicyliny przynajmniej przez 7
dni
• przy braku poprawy w ciągu dwóch dni podwyższenie dawki
• Alternatywne antybiotyki : tetracyklina,
cefalosporyny II i III generacji
• Uwaga!
– możliwa profilaktyka po ugryzieniu amoksycyliną
(także z kw. klawulanowym)
– zwłaszcza u małych dzieci
BIEGUNKI
Salmonelloza
• Zakażenie pokarmowe (biegunka, bakteriemia,
postacie narządowe)
• Zakażone mięso i jaja
• Kontakt z koomi, „kurczaczkami i kaczątkami”
(Bren 2004).
• Gady i płazy jako źródło zakażeo dla ludzi
(Chomel,1992; Mermin et al., 1997; Bren, 2004).
Campylobacter jejuni
• Nie tylko biegunka (krwawa)
Zakażenie śluzówkowe +
toksemia
• Postad „pseudowyrostkowa”
• Zespół Guillain-Barré
(częstsza przyczyna)
• reaktywne zapalenia
stawów
Leczenie farmakologiczne biegunek
• Leczenie przeciwdrobnoustrojowe
– Nie zaleca się rutynowego stosowania
antybiotykoterapii w leczeniu ostrych biegunek
bakteryjnych (Vb,D)
– W niektórych sytuacjach antybiotykoterapia jest
przeciwwskazana
Leczenie przeciwdrobnoustrojowe
• Zaleca się antybiotykoterapię w przypadku
potwierdzonego lub podejrzewanego zakażenia
wywołanego przez Shigella (II,B)
• Salmonella – nie stosowad bez współistniejących chorób
– ryzyko nosicielstwa (I,A)
• W grupach ryzyka: dzieci < 3 m.ż.
• Zaburzenia odporności: asplenia, terapia
glikokortykosteroidami lub immunosupresja,
nieswoiste zapalenie jelit, achlorhydria
Leczenie przeciwdrobnoustrojowe
• Campylobacter – jedynie w przypadku biegunki z
krwią oraz w celu ograniczenia rozprzestrzeniania się
zakażenia w żłobkach i przedszkolach
– Erytromycyna, azytromycyna
– zmniejsza intensywnośd objawów jeżeli zostanie wdrożone
w ciągu 3 dni od pojawienia się objawów (II,B)
Leczenie przeciwdrobnoustrojowe
• Antybiotykoterapia empiryczna
• Ciężkie przypadki biegunki inwazyjnej (Vb,D)
(krwista/śluzowa biegunka o nagłym początku (lub z
obecnością neutrofilów) z towarzyszącą gorączką)
• Shigella, Campylobacter, Salmonella
• Wybór antybiotyku zależy od sytuacji epidemiologicznej
• Biegunka wodnista – jeżeli pacjent nie podróżował i
nie miał kontaktu z cholerą – NIE (Vb,D)
• Biegunka krwawa z niewielką gorączką lub bez –
jeżeli nie ma podejrzenia zakażenia Shigella – NIE
(Vb, D)
Pałeczki Yersinia
• Y. enterocolitica lub Y.
pseudotuberculosis.
• czwarta przyczyna ostrych nieżytów
żołądkowo-jelitowych na świecie po
Salmonella, Shigella i Campylobacter
• W Polsce zachorowania na jersiniozę
są rejestrowane (od 2004 roku)
Kał
zakażonych
osób
lub zwierząt
Skażone:
Woda,
pokarmy,
brudne
ręce
Ludzie
zakażają
się przez:
wodę,
pokarm,
brudne
ręce
• Izolowano je od ptaków, ssaków, żab, ryb, much, pcheł, węży, krabów
i ostryg. Występuje powszechnie w wodach powierzchniowych:
jeziorach, strumieniach, w wodach studziennych, ściekach oraz
glebie.
• Głównym rezerwuarem są świnie. Pałeczka bytuje w gardzieli świo
jako normalna flora bakteryjna
Jersinioza
• Może przebiegad jako schorzenie ostre, podostre,
przewlekłe lub nawracające.
• Szerokie spektrum postaci klinicznych zawarte
między samoograniczającym się enterocolitis a
śmiertelnymi zakażeniami układowymi (posocznica,
ropnie przerzutowe)
• Zakażenie najczęściej przebiega pod postacią ostrej
choroby biegunkowej (enteritis lub enterocolitis), z
gorączką, bólami brzucha oraz niekiedy wymiotami
Jersinioza
• Obraz kliniczny zależy od wieku chorego, stanu
odporności, współistnienia chorób
przewlekłych, serotypu i patogennych
właściwości drobnoustroju.

Okres wylęgania: 1 do 14 dni
Czynniki predysponujące do ciężkiego
przebiegu
• młody wiek pacjenta
(niemowlęta poniżej
trzeciego miesiąca
życia)
• marskośd wątroby,
• cukrzyca,
• alkoholizm,
• niedożywienie,
• terapia
immunosupresyjna
• stany przebiegające ze
zwiększonym stężeniem
żelaza we krwi np.:
hemosyderoza (zwłaszcza
leczenie deferoksaminą)
• anemia hemolityczna
(zwłaszcza przy przewlekłej
terapii transfuzjami).
• Śmiertelnośd
posocznicy jest wysoka
(34-50%)
Yersinia enterocolitica - wrażliwośd na
antybiotyki
• typowo oporne na działanie penicyliny, ampicyliny,
amoksycyliny, cefalosporyn I i w większości II generacji
• amoksycylina z kwasem klawulanowym jest lekiem mało
aktywnym wobec szczepów bakterii ESBL-dodatnich
• efekt terapeutyczny można uzyskać stosując
jeden antybiotyk: gentamycynę, doksycyklinę,
ciprofloksacynę lub trimetoprimsulfametoksazol
TOKSOPLAZMOZA
Cykl życiowy
Toxoplasma gondii
Gospodarz
docelowy
Środowisko
Namnażanie
bezpłciowe i płciowe
cysta
Namnażanie
bezpłciowe
Gospodarz pośredni
oocysta
tachyzoity
Koty
• najczęściej młode
• wydalają oocyty przez
7 do 14 dni.
• cysta inwazyjna
dopiero po 24-48 h
• Ten sam osobnik może
ZARAŻAD do 2 tygodni!
Przenoszenie zakażenia horyzontalne przez oocysty
Przenoszenie zakażenia horyzontalne przez cysty
Wertykalne przenoszenie zakażenia
Ostra, nabyta toksoplazmoza
• małe znaczenie praktyczne, przebiega
bezobjawowo - wyjątek ciężarne i osoby w
immunosupresji (zakażenie HIV)
• Jedynie 10 do 15 % zarażonych ma objawy
kliniczne
• W sytuacji epidemicznych ognisk zachorowao nawet
do 50%
• Najczęściej łagodna, niebolesna limfadenopatia i
zespół zmęczenia bez gorączki, węzły nie ropieją
• Zapalenie wątroby
• zmiany oczne wyjątkowo
Odsetek serododatnich kobiet w wieku
między 15. a 45. rokiem życia
• Europa Środkowa: 50% kobiet jest
sero-dodatnich
• Francja 54-80%,
• W. Brytania 20 do 30%
• USA 20 do 30%
• Polska 50%
•Wieprzowina, baranina, mięso kozy
•Uwaga Grill !
•Ptactwo (z hodowli naturalnej) gołębie, jelenie z farm,
zwierzęta dzikie futerkowe i ptactwo (upolowane
lub kłusownictwo) króliki domowe
Częstośd występowania
cyst w mięsie
L.Szenborn 2007
Ryzyko zakażenia pokarmowego
•Konina, drób (z hodowli przemysłowej)
•Wołowina (wyjątek: wołowa wątroba i płuca)
Tosoplazmoza: ryzyko zakażenie płodu
I trymestr
II trymestr
III trymestr
25%
50%
75%
55%
65 - 85%
65%
infekcja
wrodzona
ciężkie objawy
przy urodzeniu
zmiany oczne
późne
Diagnostyka zakażenia
Toxoplasma gondii u ciężarnej
Co badamy ?
• najczęściej ELISA i IF
•
•
•
•
IgG (4-krotny wzrost miana)
IgM
IgA
Awidnośd (dojrzałośd) przeciwciał IgG >30%
Interpretacja odczynów serologicznych
u ciężarnych
• IgG(-) i IgM(-): nie zetknęła się z
pasożytem
• zebrać wywiad dotyczący możliwości
zarażenia
• udzielić wskazówek co do
zapobiegania
• wykonać badania kontrolne
Profilaktyka zarażenia ciężarnej
Zalecenia dotyczące odżywiania się
seronegatywnych ciężarnych
• Nie spożywad surowego, niedogotowanego lub
niedopieczonego mięsa (utrata koloru)
• Zabicie pierwotniaków po podgrzaniu do minimum 50°C
przez 20 min.
• Wyższe temperatury skracają czas potrzebny do zabicia
Toxoplasma gondii
• Spożycie marynowanych (saletra) surowych produktów
mięsnych (szynka, salami) jest bezpieczne
Zalecenia dotyczące postępowania u
seronegatywnych ciężarnych
• Surowe warzywa i owoce myd przed spożyciem
• Mycie rąk szczotką i mydłem
– po przygotowaniu potrawa z surowego mięsa, pracach w
ogrodzie i pracach w ziemi, po zabawie w piaskownicy
• Nie ma potrzeby pozbywania się kota
• Zwierzę karmid karmą gotową (nie dawad surowego
mięsa), kuwety powinny byd czyszczone często
(codziennie) przez inne osoby (gorąca woda)
L.Szenborn 2007
Interpretacja odczynów serologicznych
u ciężarnych
• IgG(+), IgM(-): przebyte zakażenie
(w fazie latencji)
ryzyko reaktywacji u osoby
immunokompetentnej jest znikome
– IgG wysokie (np. > 300 j.m./ml – być może
zakażenie na początku ciąży i IgM zanikły
(zwykle po 6-8 mies.)
– kontrola IgA, awidność,
–Leczenie jest zbędne
Ocena odczynów serologicznych
u ciężarnych
• IgG(-), IgM(+): odczyn nieswoisty
– kontrola po 1-2 tygodniach
– nie leczyć
• IgG(+), IgM(+): brak objawów zakażenia
–Wysłać do specjalisty
Postępowanie w ciąży: rola spiramycyny
• Chemioprofilaktyka zarażenia płodu
• Spiramycyna kumuluje się w łożysku i osiąga w
nim stężenia pierwotniakobójcze „chemiczny
filtr”
• Na przełomie II/III trymestru : badania
serologiczne i PCR z płynu owodniowego
• Jeśli doszło do zakażenia to „prawdziwe leczenie”
– prowadzone przez specjalistów
Podsumowanie: za rozpoznanie i
leczenie odpowiadają
• Przed poczęciem: ginekolog
• W czasie ciąży: ginekolog + specj. ch.
zakaźnych
• Noworodka: neonatolog
• Niemowlęcia: specj. ch. zakaźnych pediatra,
okulista, neurolog
TOKSOKAROZA
ZESPÓŁ LARWY WĘDRUJĄCEJ TRZEWNEJ
ZESPÓŁ LARWY
SKÓRNEJ WĘDRUJĄCEJ
Toxocara
• inwazyjna geohelmintoza spowodowana
• Toxocara canis - glista psia
Toxocara cati - glista kocia
• Najczęstsze pasożyty psów i kotów (głównie młodych
zwierząt)
• W Polsce
– do 3 miesiąca 60%
– szczenięta 3-12 miesiąca ok. 25%
– psy >1 roku ok. 5%
• Człowiek zaraża się przypadkowo
• W organizmie człowieka nigdy nie wykształca się postad
dorosła pasożyta
Zarażenia zwierząt
• Samica składa 20-50 tys. jaj dziennie
• Jajo nie jest inwazyjne dojrzewa w środowisku
(w temp. 15-20oC) w ciągu 2-7 tygodni
• Świeży kał zwierząt nie jest zaraźliwy
• Przeżywają w ziemi do kilku lat
Toksokaroza u ludzi
• Ciężkośd zależy od intensywności zarażenia
larwami i nadwrażliwości osobniczej (alergia)
• Najczęściej u dzieci od 1 do 4 roku życia
• Objawy: hepatomegalia z eozynofilią, leukocytozą
i anemią
• Rzadko: krwotoczna wysypka, zaburzenia
widzenia, drgawki, hypergammaglobulinemia
• Dodatnie testy serologiczne (IgM,IgG)
• Wykrycie larw w bioptatach (wątroby)
Toksokaroza
• Różnicowanie:
– Włośnica, białaczka eozynofilowa, choroba
kolagenozy, alergie, zespoły nadwrażliwosci,
• Nieleczona ustępuje do 6 miesięcy
• Leczenie postaci ostrych w szpitalu
Zapobieganie
Zwierzęta (przenosi się przezłożyskowo oraz z
mlekiem matki)
• Podstawowe znaczenie ma odrobaczanie psów
i kotów (2,4,6,8 tydzieo życia)
• Usuwanie odchodów
Ludzie
• Higiena
• Ochrona piaskownic i placów zabaw
Lambliaza (Gardiaza)
• Pierwotniak wielkości 10-20 um
• pasożyt jelita cienkiego człowieka i wielu
gatunków zwierząt (koty, psy)
• Trofozoity szybko giną w środowisku
zewnętrznym
• Cysty od początku inwazyjne i długo
–
–
–
–
w kale do 7 dni
w glebie do 7 tygodni,
w zimnej wodzie (4oC) do 3 mies.
Chlorowanie nie zabija cyst (baseny)
Lambliaza (Gardiaza)
• Cysty spożyte z pokarmem lub wodą, brudne ręce
• Minimalna dawka inwazyjna od 10 cyst
• Źródła zarażenia:
– Woda,
– Dzieci (żłobki, przedszkola – do 60% ),
– młode zwierzęta (psy w miastach)
karmienie wyłącznie piersią zmniejsza ryzyko zakażenia.
Lambliaza: objawy
• Czynnik ryzyka:
– niedobór IgA
– Podróżowanie
– Kontakty homoseksualne (mężczyźni)
– mukowiscydoza
• Nie ma jednoznacznego związku pomiędzy
nasileniem inwazji a objawami klinicznymi
Lambliaza: rozpoznanie
• Wykrycie trofozoitów lub cyst
–
–
–
–
Kał
Treśd dwunastnicza (sonda, duodenoskopia)
Biopsja jelita
fałszywie dodatnie wyniki –
• Wykrywanie antygenów w stolcu (IF)
– fałszywie dodatnie wyniki – przeterminowane odczynniki
• Do 3 razy sztuka (co 2-3 dni) > 90% czułości
jednokrotne – wykrywalnośd 70%,
Lambliaza: leczenie
• Metronidazol
– 15 mg/kg/dobę w 3 dawkach przez 5 dni
• Tinidazol
– 50 mg/kg (dzieci) od 6 roku życia
– 2 g jednorazowo (dorośli)
• Furazolidon
– 6 mg/kg w 4 dawkach podzielonych przez 7-10 dni
– 100 mg 4 razy dziennie
Podsumowanie
• Należy założyd, że każde zwierzę przenosi
drobnoustroje chorobotwórcze
• Korzyści z kontaktów ze zwierzętami
przeważają nad ryzykiem wynikającym z
możliwości zakażenia
• Stosunkowo duże ryzyko zakażenia stanowią
młode i „bezpaoskie” zwierzęta
• Zwierzęta „wprowadzane do domów” powinny
byd zbadane przez weterynarza
Podsumowanie
• Szczególną ostrożnośd należy zachowad w
przypadku kontaktu ze zwierzętami osób z
obniżoną odpornością
– wrodzone i nabyte defekty
– niemowlęta
– Osoby leczone immunosupresyjnie
• Najważniejsze: higiena (kontakt ze śliną),
aktualne szczepienia (T, rabies) i edukacja