CMV ZAGROŻENIE DLA NOWORODKA PRZEDWCZEŚNIE URODZONEGO WIRUSY

2013-07-03
CMV ZAGROŻENIE DLA
NOWORODKA PRZEDWCZEŚNIE
URODZONEGO
M.Katarzyna Kornacka
Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka WUM
Różyczka
Opryszczka
Grypa
WIRUSY
Ospa
Cytomegalia
Parwowirosa B19
ZAKAŻENIA WIRUSOWE
WIRUS- TRUCIZNA
Jest to najczęstsza egzogenna homotoksyna
wewnątrzkomórkowa
WIRUS- Mały fragment materiału genetycznego w białkowej
otoczce
WIRUS-VENENUM
Wielkość wirusów waha się od 10 -6 do 10 -8czyli od
mikrometra do 10 nanometrów.
1
2013-07-03
ZAKAŻENIA WIRUSOWE
PORONIENIA
OBUMARCIA PŁODU
WADY WRODZONE
CHOROBA PŁODU
ZAKAŻENIA WIRUSOWE W CIĄŻY
•
•
•
•
•
Ryzyko zakażenia płodu
1-12 tyg. ciąży:80%,
12-16 t.c.: 54%,
3 trymestr:25%
Wady rozwojowe płodu przy zachorowaniu
matki <10 t.c.
CMV SKALA PROBLEMU
• USA 40 000 zachorowań w ciąży
•
6000- 8000 zakażenia noworodka
•
10% śmiertelność
1900, 1956,1960
Adler P.. Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecolog 2011
2
2013-07-03
SKALA PROBLEMU
• Najczęstsza przyczyna zakażenia
wewnątrzmaciczego w Europie i USA (ok.1%
noworodków)
• 60-80% populacji europejskiej posiada
przeciwciała anty-HCMV
• Polska -50% kobiet (Przegl Epidemiol 2004;58,17-21)
• Prewalencja u ciężarnych 76,7 %
•
(Ginekol Pol 2012;83;337-341)
CYTOMEGALIA
WRODZONA
2-2,5%
CMV
• ZAKAŻENIE PRENATALNE
I POSTNATALNE
• Zakażenie może dokonać się przezłożyskowo,
okołoporodowo
3
2013-07-03
DROGI ZAKAŻENIA
Matczynopłodowe
Matczynoniemowlęce
Szpitalne
Krew i
preparaty
TRANSMISJA WIRUSA
• Przy pierwotnym zakażeniu matki ryzyko
zakażenia płodu wynosi-35-50%
• Przy wtórnej infekcji matki-ryzyko zakażenia
płodu wynosi 2%
• WIRUS ULEGA REAKTYWACJI
PODCZAS CIĄŻY I KARMIENIA
4
2013-07-03
CMV
• Ponad 90% zakażonych noworodków ma postać
subkliniczną choroby
• Wśród noworodków z chorobą objawową
śmiertelność wynosi 30%
• 90% noworodków z objawowym zakażeniemgłuchota, MPD, zaburzenia OUN
Relationship of maternal immunity to disease caused by congenital CMV
infection. Adapted from S. Stagno and R. J. Whitley, “Herpesvirus infections of
pregnancy. Part I: cytomegalovirus and Epstein-Barr virus infections,” The New
England Journal of Medicine, vol. 313, no. 20, pp. 1270–1274, 1985
CMV
• 5-15% dzieci asymptomatycznych po
urodzeniu demonstruje w przeciągu
następnych 2 lat następstwa choroby takie jak
utrata słuchu lub problemy okulistyczne
• Późne następstwa postaci subklinicznej
obejmują: opóźnienie umysłowe, kłopoty w
nauce, czuciową utratę słuchu
5
2013-07-03
• Objawy kliniczne zakażenia CMV:
-IUGR
-hepatosplenomegalia, żółtaczka,
trombocytopenia z wybroczynami
-uszkodzenie OUN (u50-90% dzieci) pod postacią
małogłowia, wodogłowia, zwapnień
wewnątrzczaszkowych, chorioretinitis,
postępującego uszkodzenia słuchu
-anemia hemolityczna
-zapalenie płuc
ZMIANY NEUROPATOLOGICZNE
Zmiany
zapalne
mózgu
Nacieki
okołonaczyn.
Martwica
mózgu
Proliferacja
astrogleju
CYTOMEGALIA
KLINIKA ZAKAŻENIA
•
•
•
•
•
•
Hipotrofia --------------------------21-50%
Żółtaczka--------------------------51-75%
Powiększenie wątroby----------76-100%
Niedokrwistość-------------------21-50%
Wybroczyny------------------------76-100%
Zapalenie płuc----------------------0-20%
6
2013-07-03
CYTOMEGALIA
KLINIKA ZAKAŻENIA
•
•
•
•
Zapalenie opon i mózgu------------------51-75%
Zwapnienia---------------------------------21-50%
Małogłowie---------------------------------21-50%
Zapalenie siatkówki i naczyniówki-------0-20%
•
CYTOMEGALIA
NEUROPATOLOGIA
•
•
•
•
•
•
•
•
Małogłowie --------------------------87 %
Zapalenie mózgu--------------------75%
Zwapnienia---------------------------80%
Polimikrogyria-----------------------30%
Lissencefalia--------------------------7%
Poszerzenie u.komorowego------ 27%
Hipoplazja móżdżku---------------33%
PVL-----------------------------------20%
Hepatosplenomegalia
7
2013-07-03
Zatory bakteryjne
Objawy kliniczne
•
•
•
•
•
•
•
•
•
-małogłowie
-małoocze
-zmiany na dnie oczu
-wodogłowie
-zwapnienia śródczaszkowe
-wady kończyn
-wady serca
-głuchota
-wady zębów
Wodogłowie, zwapnienia
wewnątrzmózgowe
8
2013-07-03
Wykładniki laboratoryjne zakażenia
- leukocytoza > 30 ×103/µ
leukopenia < 4.0 × 103/µl
I:T > 0,2
małopłytkowość < 150 × 103/µl
zaburzenia w układzie krzepnięcia
kwasica metaboliczna
hiperglikemia, hipoglikemia
CRP (norma 0-5 mg/l)
PCT (norma <0,5 ng/ml)
-
WRODZONA CYTOMEGALIA
DIAGNOSTYKA
Diagnostyka
serologiczna
PCR
Antygen w
leukocytach
izolacji wirusa, wykrycie antygenu lub kwasu
nukleinowego (DNA) CMV.
:
badanie histopatologiczne i cytologiczne,
badanie w mikroskopie elektronowym,
.
9
2013-07-03
DIAGNOSTYKA
• izolacji wirusa, wykrycie antygenu lub kwasu
nukleinowego (DNA) CMV.
• REAL –TIME Quantitative PCR Assay
• badanie histopatologiczne i cytologiczne
• badanie w mikroskopie elektronowym,
DIAGNOSTYKA
• badanie immunocytochemiczne z użyciem
przeciwciał monoklonalnych i poliklonalnych
znakowanych fluoresceiną bądź peroksydazą,
• badanie immunoserologiczne – identyfikacja
przeciwciał
DIAGNOSTYKA
• IgM i IgG przeciw antygenowi CMV za
pomocą testu ELFA łącznie z badaniami
awidności IgG
techniki molekularne (metodą PCR)
• TK, NMR pomocne w różnicowaniu i
wykluczaniu innych zaburzeń, zwłaszcza
neurologicznych i okulistycznych.
10
2013-07-03
LECZENIE
IMMUNOGLOBULINY
GANCICLOVIR:5-10-15 mg/kg 1421 dni
LECZENIE
Hiperimmunoglobulina CMV
CMBIMMUNOGLOBULINY
CMV
Odsetek zakażenia CMV
związanych z transfuzją krwi u
noworodków 1-4%.
11
2013-07-03
CMV
Zmniejszenie tych groźnych powikłań
obserwowano po wyeliminowaniu dawców
CMV seronegatywnych i zredukowaniu
liczby leukocytów w przetaczanej krwi a
także podawanie preparatów krwi
pacjentowi od jednego dawcy. Chociaż ta
ostatnia metoda jest kontrowersyjna to
jednak jest stosowana w światowej
neonatologii
CMV I NEC
•
•
•
•
•
•
•
25 t.c. 653g 96 g PROM
PSN Ap 8,8 ( 1’, 5’)
3 dni MV
MEF 7 d.ż. Pokarm matki, zalegania ø
13 d.ż MEF i 19 d.ż
Ampi/Gen 7 dni-posiew krwi ujemny
48 d.ż.NEC-zgon CMV-stolec (2 dni przed NEC)
Pediatrics 2013:131:e318
CMV w mleku kobiecym
• Wirus w mleku
• u 87,5% seropozytywnych kobiet
• 2 tydzień 4-6 tydzień laktacji
•
•
•
WCZEŚNIAKI !!!!!
↓ immunologiczna
aktywność MK
12
2013-07-03
CMV w mleku kobiecym
• BRAK DONIESIEŃ WSKAZUJACYCH NA
MOŻLIWOŚĆ POWIKŁAŃ
U ZAKAŻONYCH DZIECI ?
•
•
WCZEŚNIAKI !!!!!
CMV w mleku kobiecym
• AAP,FRANCJA AUSTRIA SZWECJA
NIE ZALECA SIĘ ZASTĘPOWANA
MLEKA MATKI SZTUCZNĄ MIESZANKĄ
WCZEŚNIAKI !!!!!
•
•
ŚWIEŻE MLEKO MATKI ? ?
•
CMV w mleku kobiecym
• Mrożenie pokarmu matczynego w
temperaturze – 20 o C częściowo eliminuje
wirusa z mleka • Ryzyko zakażenia 10-15 %
13
2013-07-03
PASTERYZACJA
• Metoda Holtera
Obróbka wysoką temperaturą
(62 ,5o C, 30 minut )
PASTERYZACJA
•
( High –Pressure Processing)
metoda skuteczne w osiągnięciu
czystości mikrobiologicznej przy
zachowaniu maksymalnej wartości
terapeutycznej
SZCZEPIENIA
• Dotychczasowe badania wskazują na 50%
zmniejszenie zakażenia przy zastosowaniu
szczepionki zawierającej glikoporoteine B.
Konieczne są dalsze badania nad metodami
skutecznej profilaktyki a także dotyczące
uzyskania skutecznej I bezpiecznej szczepionki
przeciwko wirusowi cytomegalii
14
2013-07-03
SZCZEPIENIA
• II FZA BADANIA SZCZEPIONKA
• Rekombinowana gB z agonistą 9 Toll-receptora
z komponentą stymulująca odpowiedź
immunologiczną
• CpG oDN 1826-AblSCO 100 complex
Dasari V.,Smith C.,Zhong J et al. Recombinat glycoprotein B vaccine formulation with Toll-like receptor 9 agonist and immunostimulating
complex induces specific immunity agains multiple strains of cytomegalovirus J Gen Virol 2011;92: 1021-1031
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ
15