Bielawa, dnia ................. Burmistrz Miasta Bielawa Plac

Zał. nr 1 do Zarządzenia nr ……………
Burmistrza Miasta Bielawa z dnia ……....2016 r.
Bielawa, dnia .................
Burmistrz Miasta Bielawa
Plac Wolności 1
58 – 260 Bielawa
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SPORTOWEGO
dla zawodnika osiągającego wysokie wyniki sportowe w międzynarodowym
lub krajowym współzawodnictwie sportowym
I. DANE OSOBOWE ZAWODNIKA:
1. Imię (imiona) i nazwisko
………………………………………………………………………………………
2. Data i miejsce urodzenia
………………………………………………………………………………………
3. Adres zamieszkania (kod pocztowy, miasto, ulica, numer domu, numer mieszkania)
..................................................................................................................................…
.....................................................................................................................................
4. Adres do korespondencji (wypełnić jeżeli jest inny niż zamieszkania)
.....................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………….
5. Miejsce nauki lub pracy (nazwa, adres)
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
II. DANE OSOBOWE RODZICA /OPIEKUNA PRAWNEGO (W PRZYPADKU ZAWODNIKA,
KTÓRY NIE JEST PEŁNOLETNI)
Imię i nazwisko
.....................................................................................................................................
Adres zamieszkania (kod pocztowy, miasto, ulica, numer domu, numer mieszkania)
..................................................................................................................................…
....................................................................................................................................
Adres do korespondencji (wypełnić jeżeli jest inny niż zamieszkania)
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
III. OZNACZENIE WNIOSKODAWCY:
Nazwa...................................................................................................................………….
……………………………………………………………………………………….
Adres siedziby........................................................................................................…………
.....................................................................................................................................
IV. OPINIA WŁAŚCIWEGO KLUBU SPORTOWEGO. 1
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
1
Nie dotyczy zawodników niezrzeszonych w dniu złożenia wniosku.
V. OPIS OSIĄGNIĘĆ SPORTOWYCH ZAWODNIKA (NALEŻY DOŁĄCZYĆ
KSERO DOKUMENTÓW POTWIERDZAJĄCYCH OSIĄGNIĘCIA,
POTWIERDZONYCH ZA ZGODNOŚĆ Z ORYGINAŁEM)
V.1
RANGA ZAWODÓW
DYSCYPLINY ZESPOŁOWE
RODZAJ
ZAWODÓW
TERMIN, W
KTÓRYM SIĘ
ODBYŁY
POTWIERDZENIE
OSIĄGNIĘĆ
(NR ZAŁĄCZNIKA)
Zajęcie I miejsca na
szczeblu krajowym
Zajęcie II miejsca na
szczeblu krajowym
Zajęcie III miejsca na
szczeblu krajowym
Zajęcie I miejsca na
szczeblu wojewódzkim
Zajęcie II miejsca na
szczeblu wojewódzkim
Zajęcie III miejsca na
szczeblu wojewódzkim
V.2
DYSCYPLINY INDYWIDUALNE
RANGA ZAWODÓW
RODZAJE
ZAWODÓW
1) Igrzyska olimpijskie,
Paraolimpiady,
Mistrzostwa
Świata,Akademickie
Mistrzostwa Świata,
Puchary Świata,
Uniwersjady,
Mistrzostwa Europy,
Puchary Europy
I-III miejsce
2) Mistrzostwa Polski,
Puchary Polski,
Młodzieżowe
IV-VI miejsce
VII-X miejsce
I-III miejsce
TERMIN, W
KTÓRYM SIĘ
ODBYŁY
POTWIERDZENIE
OSIĄGNIĘĆ
(NR ZAŁĄCZNIKA)
Mistrzostwa Polski,
Mistrzostwa Polski
Juniorów, Mistrzostwa
Polski Juniorów,
Ogólnopolskie
Olimpiady Młodzieży
(Mistrzostwa Polski
Juniorów Młodszych)
3) Zawody rangi
mistrzowskiej na
szczeblu wojewódzkim
lub międzywojewódzkim
(w tym na
Ogólnopolskich
Turniejach i Zawodach
oraz Turniejach i
zawodach
kwalifikacyjnych do
zawodów, które są
wymienione wyżej w
pkt.2)
IV-VI miejsce
VII-X miejsce
I miejsce
II miejsce
III miejsce
UZASADNIENIE
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..
PODPIS OSOBY UPRAWNIONEJ DO ZŁOŻENIA WNIOSKU
NA POTRZEBY ZAWARCIA UMOWY:
1. pesel osoby, której dotyczy wniosek
………………………………………………………………………………………………...
2. tel. kontaktowy osoby, której wniosek dotyczy.
………………………………………………………………………………………………...
3. pesel opiekuna prawnego i tel. kontaktowy2
…………………………………………………………………………………………………
4. tel. kontaktowy wnioskodawcy
………………………………………………………………………………………………...
2
Wypełnić, jeśli wniosek dotyczy osoby niepełnoletniej.
OŚWIADCZENIE ZAWODNIKA
1. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej, cywilno-prawnej i dyscyplinarnej za
podanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że podane przeze mnie we wniosku
informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
2. Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie i ujawnianie danych osobowych
zawartych we wniosku dotyczącym przyznawania stypendiów sportowych dla
zawodników osiągających wysokie wyniki w rywalizacji sportowej w zakresie
niezbędnym do przeprowadzenia procedury dotyczącej przyznania stypendium oraz
podanie do publicznej wiadomości faktu przyznania stypendium sportowego,
zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016
r. poz. 922 t.j. z późń. zm.).
3. Zobowiązuję się do promowania Bielawy poprzez swoje osiągnięcia sportowe.
4. Pobieram/ nie pobieram stypendiów (socjalnych, naukowych, sportowych).
Należy podać źródło, rok, wysokość i czas na który je przyznano.
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
5. W okresie od ……………….. do ……………….. roku z tytułu zatrudnienia (proszę
podać sposób zatrudnienia – umowa o pracę, umowa zlecenie, stypendium,
działalność gospodarcza, inne)
………………………………………………………………………………………….
uzyskałem dochód w wysokości ………………………zł. / nie uzyskałem dochodu
*(niepotrzebne skreślić)
6. Jednocześnie oświadczam, że wiem o moim prawie do wglądu i poprawiania swoich
danych podanych we wniosku.
7. Zobowiązuję się do poinformowania Wnioskodawcy lub Burmistrza Miasta Bielawa
o zaistniałych okolicznościach skutkujących cofnięciem stypendium sportowego.
8. Oświadczam, że zapoznałem się z informacjami zawartymi w Uchwale Nr 25/242/16
Rady Miejskiej Bielawy z dnia 29 czerwca 2016 roku w sprawie szczegółowych
zasad, trybu przyznawania i pozbawiania oraz rodzajów i wysokości stypendiów
sportowych oraz nagród i wyróżnień.
Data, miejscowość i czytelny podpis zawodnika
…………………..………………………………………………………………….
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
1. Świadom(a) odpowiedzialności karnej, cywilno- prawnej i dyscyplinarnej za podanie
nieprawdziwych danych, oświadczam, że podane przeze mnie we wniosku
informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
2. Zobowiązuję się do poinformowania Burmistrza Miasta Bielawa o zaistniałych
okolicznościach, skutkujących cofnięciem stypendium sportowego zawodnika.
(Zgodnie z § 9 ust.1 uchwały Nr 25/242/16 Rady Miejskiej Bielawy ).
3. Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie i ujawnianie danych osobowych
zawartych we wniosku dotyczącym przyznawania stypendiów sportowych dla
zawodników osiągających wysokie wyniki w rywalizacji sportowej w zakresie
niezbędnym do przeprowadzenia procedury dotyczącej przyznania stypendium oraz
podanie do publicznej wiadomości faktu przyznania stypendium sportowego,
zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r.
poz. 922 t.j. z późn. zm.).
4. Oświadczam, że zapoznałem się z informacjami zawartymi w Uchwale Nr 25/242/16
Rady Miejskiej Bielawy z dnia 29 czerwca 2016 roku w sprawie szczegółowych
zasad, trybu przyznawania i pozbawiania oraz rodzajów i wysokości stypendiów
sportowych oraz nagród i wyróżnień.
5. Jednocześnie oświadczam, że wiem o moim prawie do wglądu i poprawiania swoich
danych podanych we wniosku.
Data, miejscowość i czytelny podpis składającego wniosek (pieczątka)
……………………………………………………………