wniosek o stypendium specjalne dla niepełnosprawnych studentów

Załącznik Nr 8e
WNIOSEK O STYPENDIUM SPECJALNE DLA
NIEPEŁNOSPRAWNYCH STUDENTÓW
INFORMACJE O WNIOSKODAWCY [WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA]
Wydział
Numer albumu
Imię
Nazwisko
Stacjonarne
Niestacjonarne
Tryb studiów
I stopnia
II stopnia
Rodzaj studiów
Semestr
Kierunek
__ __ __-__ __ __-__ __ __
Adres e-mail
Telefon kontaktowy
Adres zameldowania [Korespondencyjny]
Wnoszę o przyznanie mi stypendium specjalnego dla osób niepełnosprawnych ze
względu na mój stan zdrowia. Do wniosku dołączam orzeczenie o stopniu
niepełnosprawności albo orzeczenie traktowane na równi z orzeczeniem o stopniu
niepełnosprawności na podstawie przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o
rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych.
Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia WKS o trwałych zmianach w moim
zdrowiu, które spowodowały zmianę wcześniej dostarczonego orzeczenia.
Oświadczam, iż zapoznałem się z Regulaminem przyznawania świadczeń pomocy materialnej studentom i doktorantom Politechniki Gdańskiej.
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za przestępstwo wyłudzenia nienależnych świadczeń finansowych (art. 286 KK) oświadczam, że wykazane
dane są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym.
Oświadczam, iż uprzedzono mnie, że w przypadku, gdy okaże się, że otrzymałem/łam świadczenia socjalne na podstawie nieprawdziwych danych,
będą wyciągnięte wobec mnie konsekwencje dyscyplinarne, do wydalenia z uczelni włącznie, niezależnie od skutków cywilno-prawnych, zaś
bezprawnie pobrane świadczenia wraz z ustawowymi odsetkami będą podlegać zwrotowi.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w powyższym podaniu dla potrzeb niezbędnych przy przyznawaniu stypendium
specjalne dla osób niepełnosprawnych (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr
101, poz. 926 ze zm.)
ZAPOZNAŁEM/ŁAM SIĘ Z POWYŻSZYM POUCZENIEM
STRONA 1
Załącznik Nr 8e
WNIOSEK O STYPENDIUM SPECJALNE DLA
NIEPEŁNOSPRAWNYCH STUDENTÓW
DATA
PODPIS WNIOSKODAWCY
Oświadczenie studenta [Wypełnia Wnioskodawca]
Świadomy odpowiedzialności karnej i dyscyplinarnej oświadczam, że:
1. Studiuję na więcej niż jednym kierunku studiów:
 NIE*
 TAK*
 …………………………………………………………………………………………
Semestr, Kierunek, Wydział, Nazwa Uczelni

…………………………………………………………………………………………
Semestr, Kierunek, Wydział, Nazwa Uczelni
2. Oświadczam, że zostałem pouczony, iż w przypadku uzyskania prawa do otrzymywania
stypendium zostaje ono wstrzymane do czasu doniesienia przeze mnie zaświadczenia z
innych kierunków studiów o niepobieraniu świadczeń pomocy socjalnej.
3. Oświadczam, iż /nie jestem absolwentem uczelni wyższej*/ukończyłem następujące
kierunki studiów*/:

…………………………………………………………………………………………
Stopień studiów, Kierunek, Wydział, Nazwa Uczelni

…………………………………………………………………………………………
Stopień studiów, Kierunek, Wydział, Nazwa Uczelni

…………………………………………………………………………………………
Stopień studiów, Kierunek, Wydział, Nazwa Uczelni
*niepotrzebne skreślić
Oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym
STRONA 2
DATA
PODPIS WNIOSKODAWCY