deklaracja członkowska dane personalne dane teleadresowe . dane

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
Podpisaną deklarację wraz z kserokopią dyplomu należy odesłać na poniższy adres
(pocztą lub drogą mailową).
Biuro Zawodowej Promocji Studentów i Absolwentów UW
ul. Krakowskie Przedmieście 32
00-927 Warszawa
Dodatkowych informacji udziela koordynator Klubu Absolwentów UW
p. Monika Sarnecka e-mail: [email protected] tel. 55 20 728
DANE PERSONALNE
DANE O STUDIACH NA UW
imię
wydział
drugie imię
kierunek
nazwisko
rodzaj studiów ( ) tryb ( )
licencjackie
magisterskie
doktoranckie
podyplomowe
nr dyplomu
2
nazwisko na dyplomie
nazwisko panieńskie
PESEL
miejsce urodzenia
3
w latach
rok uzyskania
4
stopień/tytuł naukowy ( )
Jeśli brak numeru PESEL proszę wpisać:
1
typ dokumentu( )
numer kraj wydania
DODATKOWE INFORMACJE
data urodzenia (dd-mm-rrrr)
miejsce urodzenia
DANE TELEADRESOWE
zaznacz właściwe (∗)
pracuję
jestem emerytem
.
ulica
nr domu
kod pocztowy
województwo
nr mieszkania
szukam pracy
źródło informacji o Klubie Absolwentów UW
znajomi
UW (Klub/Stowarzyszenia Absolwentów/Wydziały)
reklama (Internet, prasa, plakat, ulotka)
Partnerzy (np. teatr, biblioteka)
miejscowość
kraj
telefon
E-mail
Wpisanie adresu e-mail oznacza wyrażenie zgody na
otrzymywanie korespondencji z UW (zgodnie z Ustawą o
świadczeniu usług drogą elektroniczną, Dz.U. z 2002 r. Nr 144,
poz.1204).
Podany e-mail zostanie zarejestrowany jako identyfikator
logowania na stronie www Klubu Absolwentów UW.
Wyrażam zgodę na publikację na stronie
internetowej i w wyszukiwarce dostępnej tylko
zalogowanym członkom Klubu następujących
danych:
imienia, nazwiska, wydziału, kierunku,
roku rozpoczęcia studiów
zdjęcia
adresu e-mail
Zgadzam się na udostępnienie moich
danych teleadresowych członkom
Klubu za pośrednictwem Biura Klubu:
Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem Klubu
Absolwentów UW www.klubabsolwentow.uw.edu.pl/regulaminklubu i w pełni go akceptuję. Wyrażam zgodę na
wykorzystywanie i przetwarzanie moich danych osobowych
przez UW na potrzeby działalności Klubu Absolwentów UW
zgodnie z art.7 pkt. 5 Ustawy o ochronie danych osobowych z
dnia 29.08.1997 r. (j.t z 2002 r. Dz.U. Nr 101, poz. 926 z późn.
zm.).
Data _ _ / _ _ / 20 _ _ Podpis ...........
2
Proszę wybrać ostatni rodzaj studiów na UW, gdzie uzyskali
Państwo dyplom.
3
Proszę wybrać literę odpowiadającą trybowi studiów: D – dzienne;
Z – zaoczne; W – wieczorowe; E - eksternistyczne
4
Proszę wybrać właściwe: dr, doc dr, dr hab., prof. , prof. dr hab.
1
Proszę wybrać właściwe: D - dowód osobisty, P - paszport
∗
Pole nieobowiązkowe