wniosek akt urodzenia - bip.lomianki.p

Łomianki, dnia .........................................
...............................................................
(imię /imiona/ i nazwisko wnioskodawcy)
...............................................................
(adres zamieszkania)
...............................................................
...............................................................
(nr dokumentu toŜsamości)
...............................................................
Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
w Łomiankach
(telefon kontaktowy)
WNIOSEK
Proszę o wydanie odpisu skróconego/zupełnego aktu urodzenia w ilości ....... szt.
.......................................................................................................................................................
imię /imiona/ nazwisko i nazwisko rodowe
....................................................................................................................................................................
data i miejsce urodzenia
....................................................................................................................................................................
imię /imiona/ i nazwisko ojca
....................................................................................................................................................................
imię /imiona/ i nazwisko panieńskie matki
w celu: .......................................................................................................................................................
Uprawnieni do otrzymania dokumentów: osoba, której akt dotyczy, jej ojciec, matka, brat, siostra,
mąŜ, Ŝona, syn, córka, dziadek, babcia, wnuk, pełnomocnik oraz osoba, która wykaŜe interes prawny
.......................................
(podpis wnioskodawcy)
Adnotacje urzędowe:
.....................................................................................................................
Opłata skarbowa:
- 22zł - odpis skrócony
- 33zł – odpis zupełny
- 24 zł – zaświadczenie o nie figurowaniu aktu lub braku księgi
Podstawa prawna: Dz. U. z 2006r. Nr 225 poz.1635