.................................................... Berno, dnia

........................................................
Berno, dnia ................................. r.
(imię i nazwisko)
.............................................................
............................................................
(adres w Szwajcarii)
Konsul Rzeczypospolitej Polskiej
w Bernie
PODANIE
Proszę o wydanie mi zaświadczenia, że zgodnie z polskim prawem można zawrzeć
małżeństwo.
za
granicą
z
.......................................................................................................................
posiadającym/cą obywatelstwo ............................................................... .
Do podania załączam zapewnienie o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa
oraz kopię dokumentu tożsamości osoby, z którą zamierzam zawrzeć związek małżeński.
Informuję, że posiadam paszport (dowód osobisty) seria ............. nr ......................... wydany
przez ............................................................................................ dnia ..................................... r.
Moje dane osobowe oraz dane osobowe osoby, z którą zamierzam zawrzeć związek
małżeński:
Dane wnioskodawcy
Dane
osoby,
z
którą
wnioskodawca
zamierza
zawrzeć związek małżeński
1. Imiona i nazwiska
2. Nazwisko rodowe
3. Data i miejsce urodzenia
4.
Imiona i nazwiska
rodziców oraz nazwiska
rodowe matki
5. Stan cywilny (panna, kawaler,
rozwiedziony/a, wdowa, wdowiec)
..............................................................
(podpis)