Wniosek o wypłatę Świadczenia Wykupu

Nr Polisy
Wniosek o wypłatę Świadczenia Wykupu
Nie dotyczy: Ubezpieczenie na Życie z Funduszami Inwestycyjnymi ze Składką Jednorazową, Ubezpieczenie na Życie z Funduszami Inwestycyjnymi ze Składką Regularną, MultiportleI R, Multiporttel J.
Multiporttel MBI, Multiportfel Komfort, Multiportfel Horyzont, Multiportfel Komfort II, Multiportfel Prosper, Ubezpieczenia na Życie z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym DnB Nord, Multiportfel Open,
Multiportfel Avans, Multiportfel Protekt, Multiportfel Spektrum, Multiportfel Misiek, Multiprofit, Multiportfel DOM, Multiportfel DnB Nord, Fundusz Kapitałowy DZ, Fundusz Kapitałowy SGB, Multiportfel
Prosper, Multiportfel Premium, Multiportfel Fortis, Multiportfel Inwestycja, Multikapitał Dnb Nord, Multiportfel Noble, Inwestycja Noble, Multiportfel Plus.
1. Dane Ubezpieczającego
Nazwisko / Nazwa
Imię
Seria i Nr dowodu tożsamości
PESEL/REGON
Telefon
Kraj
Adres zameldowania / Adres siedziby
Ulica
Nr domu
Kod pocztowy
Miejscowość
Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż Adres zameldowania / Adres siedziby)
Poczta
Kraj
Ulica
Nr domu
Kod pocztowy
Miejscowość
Nr mieszkania
Nr mieszkania
Poczta
2. Dane drugiego Ubezpieczającego (w przypadku Umów, w ramach których występuje dwóch Ubezpieczających)
Nazwisko / Nazwa
Imię
Seria i Nr dowodu tożsamości
PESEL/REGON
Telefon
Kraj
Adres zameldowania / Adres siedziby
Ulica
Nr domu
Kod pocztowy
Miejscowość
Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż Adres zameldowania / Adres siedziby)
Poczta
Kraj
Ulica
Nr domu
Kod pocztowy
Miejscowość
Nr mieszkania
Nr mieszkania
Poczta
3. Dane dotyczące wypłaty
a. wnoszę o:
(całkowitą) wypłatę Świadczenia Wykupu
Wypłata (całkowita) Świadczenia Wykupu skutkuje Rozwiązaniem Umowy.
b. proszę o częściową wypłatę Świadczenia Wykupu:
wyliczenie i wypłatę Świadczenia Wykupu z Części Wolnej Rachunku
częściową wypłatę Świadczenia Wykupu w wysokości:
PLN
częściową wypłatę Świadczenia Wykupu do Minimalnego Salda
W przypadku odpisania Jednostek Funduszy z Części Bazowej Rachunku wypłacony zostanie określony procent jej wartości, wskazany w OWU.
c. proszę o realizację wypłaty w formie:
przelewu na rachunek bankowy wskazany we wniosku o zawarcie Umowy
przelewu na poniższy rachunek bankowy*:
przekazu na poniższy adres*:
Nazwisko
Imię
Nazwa banku
Nr rachunku
Kraj
Adres
Ulica
Nr domu
Miejscowość
d. Do niniejszego wniosku załączam:
Kod pocztowy
Nr mieszkania
Poczta
Kopię dowodu tożsamości
Polisę (oryginał, duplikat lub oświadczenie o niemożności doręczenia dokumentu wraz z podaniem przyczyny)
Postanowienia Sądu o stwierdzeniu nabycia spadku
* W przypadku przelewu/przekazu na rzecz osoby trzeciej, oświadczam, że jest mi znany obowiązek poinformowania tej osoby o przekazaniu jej danych osobowych Vienna Life TU na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą
w Warszawie, ul. Cybernetyki 7, w celu identyfikacji a także obowiązek poinformowania jej o przysługującym jej prawie dostępu do treści jego danych i ich poprawiania. Oświadczam jednocześnie, że obowiązki te wykonałem/am/liśmy.
Data
Podpis Ubezpieczającego
(zgodny z wzorem na wniosku o zawarcie Umowy)
Podpis drugiego Ubezpieczającego
(zgodny z wzorem na wniosku o zawarcie Umowy)
Podpis drugiego Ubezpieczającego wymagany w przypadku
Umów, w ramach których występuje dwóch Ubezpieczających.
Vienna Life Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S. A. Vienna Insurance Group
adres
infolinia
ul. Cybernetyki 7
02-677 Warszawa
801 888 000
tel.
fax
web
+48 22 460 22 22
+48 22 332 17 55
www.viennalife.pl
NIP: 951-19-33-418; KRS: Sąd Rejonowy dla M. St. Warszawy w Warszawie
XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego - numer KRS 0000056463
Wysokość kapitału zakładowego: 82 000 000 PLN (opłacony w całości)
F-WSW-1610
Miejscowość