KWESTIONARIUSZ OSOBOWY na STUDIA DOKTORANCKIE

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
na STUDIA DOKTORANCKIE – stacjonarne
Wydział Zarządzania UŁ
1. Dane ogólne
Miejsce
na
a) nazwisko i imię (imiona) ....................................................................................................
b) imiona rodziców ..................................................................................................................
wklejenie
fotografii
...................................... nazwisko rodowe matki ...................................................................
c) nazwisko rodowe (dla męŜatek) .........................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia
4. Nr ewidencyjny PESEL
3. Obywatelstwo
5. NIP
6. Seria i Nr dowodu osobistego
lub Seria i Nr paszportu
miejscowość:
7. Miejsce zameldowania
kod pocztowy:
(pobyt stały)
ulica:
nr domu
nr lokalu
telefon stacjonarny: ……………..…….
telefon komórkowy: ……………..…….
email: …………………………..…….
Pobyt czasowy
miejscowość
ulica
Adres do korespondencji:
nr domu
nr lokalu
kod pocztowy
telefon:
8. Wykształcenie:
rok ukończenia .................................................................................
nazwa szkoły ..................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
9. Zawód
wyuczony
specjalność wyuczona
10. Znajomość języków obcych:
stopień
tytuł naukowy – zawodowy
słaba
biegła w mowie i piśmie
11. Wykształcenie uzupełniające (kursy, st. podyplomowe – data ukończenia lub rozpoczęcia nauki w
przypadku jej trwania)
12. Dodatkowe uprawnienia, umiejętności:
prawo jazdy
tak/nie*
obsługa komputera
tak/nie*
inne .................................................................................................................................................................
13. Posiadane odznaczenia i wyróŜnienia (jakie i kiedy nadane):
14. Przebieg pracy zawodowej
Okres
od
Nazwa zakładu pracy
Miejscowość
Stanowisko
do
15. Stan rodzinny (imiona i daty urodzenia):
współmałŜonka ........................................................................................................................................
dzieci a) ........................................... b) ................................................ c) ..............................................
d) ........................................... e) ................................................. f) ..............................................
16. Powszechny obowiązek obrony
stopień wojskowy ........................... nr spec. wojskowej ............................................. kategoria .................
przynaleŜność do WKU .................................................................................................
nr ksiąŜeczki wojskowej ...............................................................................................
17. Osoba, którą naleŜy zawiadomić w razie wypadku:
imię
nazwisko
adres
telefon
........................................................................
(podpis składającego kwestionariusz)
WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w podaniu dla potrzeb niezbędnych do
realizacji procesu rekrutacji (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych; Dz. U. Nr
133, poz. 883).
Oświadczam, Ŝe wiem o moim prawie do wglądu i poprawiania moich danych osobowych.
.......................................................................
..............................................................................
(miejscowość i data)
(podpis składającego kwestionariusz)
Oświadczam iŜ powyŜsze dane są zgodne z dowodem osobistym Ser ................... nr ................. wyd. przez
............................................................. data wyd. dowodu osobistego ................................................................. .
Dane
zawarte
w
kwestionariuszu
osobowym
wymagają aktualizacji stosownie do zaistniałych
zmian.........................................................
.....................................................................
(miejscowość i data)
.............................................................................
(podpis składającego kwestionariusz)