Blankiet wpłat - Wzór

Potwierdzenie dla wpłacającego:
1611
Odcinek dla posiadacza rachunku:
zł 30,00
słownie
złotych
Odcinek dla poczty:
zł 30,00
słownie
złotych
trzydzieści zł i zero gr
w tym składka :
1611
.....................
zł 30,00
słownie
złotych
trzydzieści zł i zero gr
w tym składka :
1611
.....................
trzydzieści zł i zero gr
w tym składka :
.....................
Wpłacający: Jan Kowalski
Wpłacający: Jan Kowalski
Wpłacający: Jan Kowalski
Adres:
Łódź, ul. Zbiorcza 31 m. 5
Adres:
Adres:
za mies.:
11
za mies.: 11
Łódź, ul. Zbiorcza 31 m. 5
Łódź, ul. Zbiorcza 31 m. 5
za mies.: 11
STOWARZYSZENIE UśYTKOWNIKÓW
SIECII TELEWIZJI KABLOWEJ
"ZBIORCZA"
STOWARZYSZENIE UśYTKOWNIKÓW
SIECII TELEWIZJI KABLOWEJ
"ZBIORCZA"
STOWARZYSZENIE UśYTKOWNIKÓW
SIECII TELEWIZJI KABLOWEJ
"ZBIORCZA"
04 1560 0013 2026 0026 5597 1001
04 1560 0013 2026 0026 5597 1001
04 1560 0013 2026 0026 5597 1001
Datownik
Opłata
...........................
Podpis przyjm.
zł.... gr....
Datownik
Opłata
...........................
Podpis przyjm.
zł.... gr....
Datownik
Opłata
...........................
Podpis przyjm.
zł.... gr....