KARTA ZGŁOSZENIA ZAWODNIKA NA AMATORSKIE ZAWODY W

Załącznik nr 2 do Regulaminu
KARTA ZGŁOSZENIA ZAWODNIKA NA AMATORSKIE ZAWODY
W POWOŻENIU ZAPRZĘGAMI KONNYMI - 2015
1. Imię i nazwisko powożącego:
………………………………………………
2. Data urodzenia powożącego:
………………
3. Imię i nazwisko luzaka:
……………………………………………….
4. Data urodzenia luzaka:
………………
I koń lewy
I koń prawy
II koń lewy
II koń prawy
Imię
Płeć
Rasa
Wiek
Ojciec
Matka
Maść
Właściciel
Zaprzęg (właściwe zaznaczyć X):
jednokonny
wielokonny
(
parokonny
- czterokonne,
- tandem)
Bryczka (właściwe zaznaczyć X):
Rodzaj:
maratonówka
ujeżdżeniowa
Wymiary: (rozstaw kół) ……………………
inna
1. Oświadczam, że zapoznałam/em* się z treścią Regulaminu Amatorskich Zawodów w Powożeniu Zaprzęgami
Konnymi, odbywającymi się w dniu 5 września 2015 r. na terenach sportowo- rekreacyjnych przy Gminnym
Ośrodku Turystyki, Sportu i Rekreacji w Gorzycach, ul. Bogumińska 31, 44-350 Gorzyce, których organizatorem
jest Powiat Wodzisławski, z siedzibą przy ul. Bogumińskiej 2, 44-300 Wodzisław Śląski i akceptuję jego treść. **
2. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych/danych osobowym mojego dziecka*
wynikających z ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2014r., poz.1182 z późn.
zm.) oraz, że zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie dostępu do treści swoich danych osobowych/
danych osobowym mojego dziecka* i ich poprawiania.
…………..………………………..
Data i podpis powożącego
…………………………………..
Data i podpis luzaka
* niepotrzebne skreślić
** w przypadku osoby niepełnoletniej formularz podpisują rodzice/opiekunowie prawni. Do karty zgłoszenia należy
dołączyć zgodę rodziców/ opiekunów prawnych na udział w Zawodach stanowiący załącznik nr 3 do Regulaminu.